PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jaian Tuanku Dorong Hutagalung No. 4 Sibolga
Telp./Fax (0631) 22087, website : http://disdiksibolga.org

Sibolga, b Desember 2021

Kepada:
Nomor : l / k f l / Disdikbud Yth.Kepala TK, SD, SMP Negeri dan
Sifat : Biasa Swasta se Kota Sibolga
Lampiran : 2 (Dua) lembar di-
Hal : Pemberkasan Tunjangan Profesi Sibolga
Triwulan IV TA. 2021

Sehubungan dengan akan dilakukannya penyaluran Tunjangan Profesi Guru

Triwulan IV Tahun 2021 dan berkaitan dengan upaya pencegahan perkembangan Virus
Corona (Covid-19) serta pembelajaran tatap muka terbatas oleh Pemerintah Kota
Sibolga yang menghimbau setiap guru harus tetap memantau, memberikan tugas,
mengevaluasi dan memberikan pembelajaran kepada siswa sesuai dengan jadwal
pembelajaran yang ditentukan.
Oleh sebab itu, sebagai bukti bahwa kegiatan belajar mengajar tetap berlangsung,
maka “Setiap Guru Penerima Tunjangan Profesi Guru (sertifikasi)”, agar melakukan
pemberkasan untuk penyaluran Triwulan IV dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Masing-masing guru membuat RPP yang ditanda tangani oleh Pengawas;
2. Masing masing guru membuat Laporan Pembelajaran Luring di setiap kelasnya
yang terdiri d a ri:
1) Cover : Nama Sekolah, Nama Guru, NIP (bagi PNS), Guru Kelas.....Mapel
yang diampu;
2) Isi;
a. Rombongan Belajar yang diampu : Daftar nama siswa;
b. Media yang digunakan dalam pembelajaran;
c. Jadwal Kegiatan pembelajaran Luring
d. Pemberian materi:
• berupa pengecekan kehadiran siswa dan pemberian semangat agar
siswa tetap aktif belajar dan memberi tugas sesuai pembelajaran saat
itu;
• tentang virus corona (covid 19) dan Perilaku Hidup Bersih Sehat
(PHBS);
• tentang kegiatan selama belajar mandiri di rumah dengan tidak
berkeliaran di tuar rumah;
e. Memberikan tugas kepada siswa sesuai kurikulum pembelajaran pada
bulan Oktober, November dan Desember Tahun 2021;
f. Memberikan umpan balik pada komentar (diskusi) dan pemberian nilai
(skor) pada tugas siswa, materi dan tugas sesuai pembelajaran;
g. Melampirkan daftar nama siswa yang mengikuti pembelajaran Luring
mulai Oktober, November dan Desember Tahun 2021;
3) Foto keseluruhan kegiatan (cukup 3 foto, untuk setiap bulanya);
3. Daftar hadir manual bulan Oktober, November dan Desember Tahun 2021 (bagi
yang masih menggunakan finger, boleh dilampirkan absen finger)]
4. Melampirkan surat keterangan dari BKD bagi guru yang cuti (alasan penting,
melahirkan dan sebagainya) dan guru yang meninggal dunia;
 5. Kepala Sekolah membuat Surat Pernyataan bertanggung jawab atas kehadiran
dan kegiatan setiap guru di sekolah sehubungan dengan Pembelajaran tatap
muka, Surat Pernyataan menggunakan materai 10.000 dan diketahui oleh
Pengawas masing-masing guru (contoh surat terlampir);
6. Kepala Sekolah juga wajib membuat laporan kinerja (Foto) kegiatan manajerial
di Sekolah selama bulan Oktober, November dan Desember Tahun 2021;
7. Setiap Kepala Sekolah dan Guru Melampirkan fotocopy : nomor rekening,
NPWP, Slip Bulan Oktober. November, dan Desember 2021, dan Info GTKyang
sudah Valid.
8. Setiap Sekolah memasukkan berkas ke dalam Map Plastik dan menyampaikan
berkas tersebut ke Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Sibolga
Cq. Pengawas Pembina masing-masing sekolah, paling lambat tanggal
13 Desember 2021.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik

diucapkan terimakasih.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KOTA SIBOLGA,

Tem busan:
1. Yth. Bapak Wali Kota Sibolga di Sibolga sebagai laporan;
2. Yth. Bapak Wakil Wali Kota Sibolga di Sibolga sebagai laporan;
3. Pertingga!
 KOP SURAT SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan Juli tahun Dua ribu dua puluh satu, yang bertanda
tangan di bawah ini;
Nama : (Kepala Sekolah)
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
TempatTugas

Dengan ini menyatakan bahwa Saya bertanggungjawab atas kehadiran dan seluruh kegiatan
Pembelajaran Jarak Jauh di sekolah yang Saya pimpin selama bulan Oktober, November dan
Desember Tahun 2021 yang dilaksanakan oleh;
Nama : (Guru)
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Guru pada Kelas (untuk SD)/Guru Mata Pelajaran (untuk SMP) r

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui: Hormat Saya

Pengawas............ Kepala Sekolah,

/ \

Rp. 10.000
V_________________ /

(________________________ )
NIP. (__________________)
NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan Juli tahun Dua ribu dua puluh satu, yang bertanda
tangan di bawah ini;
Nama : (Pengawas Sekolah)
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan

Dengan ini menyatakan bahwa Saya bertanggungjawab atas kehadiran dan seluruh kegiatan
Manajerial Sekolah selama periode Oktober, November dan Desember Tahun Pelajaran 2021,
yang dilaksanakan oleh;
Nama : (Kepala Sekolah)
NIP
Pangkat/Gol. Ruang
Jabatan : Kepala SD/SMP..........................

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Mengetahui: Yang Membuat Pernyataan

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Pengawas Sekolah,
Kota Sibolga,
/ ----------------------------\

Rp. 10.000
V_______________ /

(________________________) (________________________)
NIP. NIP.