DAFTAR HADIR PRAKTIK MANAJEMEN PERAWATAN LUKA

NAMA MAHASISWA : ...........................................

NIM : ...........................................
RUANGAN/ RS : ...........................................

NO. HARI/ TANGGAL JAM DATANG PARAF JAM PULANG PARAF

Jambi, ............................................
Mengetahui, Praktikan
Pembimbing Klinik/ CI

Kerangka Acuan Praktik Manajemen Perawatan Luka 2021-2022

........................................... ..............................................
NIP. ................................... NIM. .....................................

Prodi D-III Keperawatan Poltekkes Kemenkes Jambi 2021

 FORMAT PENILAIAN SUPERVISI KLINIK
DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : .......................................

NIM : .......................................
RUANGAN : .......................................

NO. ASPEK PENILAIAN NILAI (0-100)

1. Persiapan (alat dan klien)
a. Kelengkapan alat
b. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
c. Mengatur posisi klien

2. Prosedur Kerja
a. Melakukan kebersihan tangan sebelum melakukan tindakan
b. Melakukan tindakan secara berurutan (sistematis)
c. Memperhatikan teknik septik dan aseptik
d. Kesesuaian dan kelengkapan menggunakan alat-alat
e. Menjaga privacy klien selama tindakan
f. Merapikan klien
g. Membersihkan peralatan setelah digunakan
h. Melakukan kebersihan tangan setelah melakukan tindakan

3. Evaluasi
Kerangka Acuan Praktik Manajemen Perawatan Luka 2021-2022
a. Melaporkan tanda-tanda yang membahayakan klien
b. Menanyakan respon klien/ keluarga
c. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan

4. Sikap
a. Penampilan umum
b. Mengucapkan salam sebelum dan setelah bekerja
c. Memperlihatkan empati pada klien
d. Berkomunikasi dengan klien selama melakukan tindakan
e. Memperlihatkan sikap percaya diri

Jumlah

Keterangan : Jambi, ............................................

Nilai = jumlah nilai Pembimbing,
19

Nilai batas lulus : 76 ........................................................

Nip. .................................................

Prodi D-III Keperawatan Poltekkes Kemenkes Jambi 2021

 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES JAMBI

NAMA MAHASISWA : ....................................................

NIM : ....................................................

PRODI : ....................................................

RUANGAN : ....................................................

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI (0-100)

1. Konsep penyakit ditulis secara lengkap berdasarkan 25
referensi yang terbaru.

2. Konsep pengkajian yang dibuat berfokus pada gangguan 25

kebutuhan dasar pasien.

3. Masalah keperawatan (diagnosa keperawatan) yang 10

dituliskan sesuai dengan kondisi pasien “here and now”.

4. Tujuan yang dibuat dapat dicapai, realistis, dan terukur. 10

Kerangka Acuan Praktik Manajemen Perawatan Luka 2021-2022
5. Menuliskan rencana tindakan keperawatan sesuai dengan 20
kebutuhan dasar pasien.

6. Mencantumkan daftar pustaka 10

Jumlah 100

Keterangan : Jambi, ............................................

Nilai batas lulus : 76 Pembimbing,

........................................................
Nip. .................................................

Prodi D-III Keperawatan Poltekkes Kemenkes Jambi 2021

 FORMAT EVALUASI PRE DAN POST CONFERENCE
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES JAMBI

NAMA MAHASISWA : ....................................................

NIM : ....................................................

PRODI : ....................................................

RUANGAN : ....................................................

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI (0-100)

1. Membuat laporan pendahuluan (konsep penyakit, konsep 30
pengkajian gangguan kebutuhan dasar, diagnosis
keperawatan, tujuan, dan perencanaan).

2. Menyampaikan rencana kegiatan praktik keperawatan di 15

ruangan dan asuhan keperawatan pada pasien kelolaan
setiap hari.

3. Menyampaikan hasil kegiatan praktik keperawatan di 15

ruangan dan hasil asuhan keperawatan pada pasien
kelolaan setiap hari.
Kerangka Acuan Praktik Manajemen Perawatan Luka 2021-2022
4. Memberikan masukan (tanggapan/ pendapat/ ide) 30
terhadap asuhan keperawatan pada pasien kelolaan.

5. Memberikan respon (kognitif dan afektif) terhadap 10

masukan.

Jumlah 100

Keterangan : Jambi, ............................................

Nilai batas lulus : 76 Pembimbing,

........................................................
Nip. .................................................

Prodi D-III Keperawatan Poltekkes Kemenkes Jambi 2021

 FORMAT PENILAIAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES JAMBI

NAMA MAHASISWA : ...................................................

NIM : ...................................................
PRODI : ...................................................
RUANGAN : ...................................................

NO. ASPEK PENILAIAN NILAI (0-100)

1. PENGKAJIAN
a. Ketepatan pengkajian data primer
b. Ketepatan pengkajian data sekunder
c. Kesesuaian pengelompokan data pengkajian dengan masalah keperawatan
d. Kelengkapan data pengkajian primer dan sekunder
e. Kelengkapan data penunjang

2. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

f. Identifikasi data senjang (data subjektif & objektif)
g. Ketepatan menuliskan penyebab
h. Ketepatan menuliskan masalah keperawatan
i. Mencerminkan rumusan PE/ PES
j. Ketepatan merumuskan prioritas masalah
k. Menuliskan nama dan menandatangani dokumentasi

3. PERENCANAAN
l. Membuat tujuan dengan pendekatan SMART
Kerangka Acuan Praktik Manajemen Perawatan
m. Membuat kriteria hasil
Luka 2021-2022
n. Rencana keperawatan melibatkan pasien dan keluarga
o. Rencana tindakan mencerminkan tindakan mandiri dan kolaborasi
p. Membuat rasionalisasi tindakan

4. PELAKSANAAN
q. Kesesuaian tindakan dengan perencanaan
r. Mendokumentasikan tindakan secara terperinci
s. Menuliskan nama dan menandatangani dokumentasi

5. EVALUASI
t. Membuat catatan perkembangan SOAP
u. Menuliskan nama dan menandatangani dokumentasi

Jumlah

Jambi, ............................................
Nilai batas lulus : 76 Pembimbing,

........................................................
Nip. .................................................

Prodi D-III Keperawatan Poltekkes Kemenkes Jambi 2021

 FORMAT PENCAPAIAN KETRAMPILAN KLINIK MANAJEMEN PERAWATAN LUKA

PRODI D.III JURUSAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : .......................................

NIM : .......................................

RUANGAN : .......................................

PROSES PENCAPAIAN TANDA

NO KETRAMPILAN PROSEDUR DILAKUKAN KETRAMPILAN TANGAN CI
TANGGAL TEMPAT BIMBINGAN MANDIRI
1 Mengkaji luka dengan pendekatan
MEASURE PADA LUKA luka post
operasi
2 Mengkaji luka dengan pendekatan
MEASURE PADA LUKA luka dekubitus
3 Mengkaji luka dengan pendekatan
MEASURE PADA LUKA luka diabetik
4 Mengkaji luka dengan pendekatan
MEASURE PADA LUKA luka kanker
5 Mengkaji luka dengan pendekatan
MEASURE PADA LUKA lukaAcuan
Kerangka Praktik
skin graft Manajemen Perawatan Luka 2021-2022
6 Melakukan perawatan luka post
operasi
7 Melakukan perawatan luka dekubitus
8 Melakukan perawatan luka diabetik
9 Melakukan perawatan luka kanker
10 Melakukan perawatan luka skin graft
Keterangan ;

MEASURE

M=Measure (mengukur panjang, lebar, dan kedalaman luka), E=Exudat (karakteristik,

jumlah, dan bau eksudat), A=Appearance /warna dasar luka (sistem RYB= red, yellow, black),
S=Suffering (tingkat atau skala nyeri), U=Undermining (ada tidaknya goa), R= Reevaluasi ,
dan E=Edge (kondisi tepi luka dan kulit sekitar luka).

Jambi, ..............................

Pembimbing Klinik/CI Koordinator MK MPL

............................................ .........................................

NIP..................................... NIP.................................
Prodi D-III Keperawatan Poltekkes Kemenkes Jambi 2021
Kerangka Acuan Praktik Manajemen Perawatan Luka 2021-2022

Prodi D-III Keperawatan Poltekkes Kemenkes Jambi 2021