No.

Dokumen :
RSU”A” DAFTAR INDUK DAN PEMEGANG DOKUMEN TERKENDALI Revisi :
Halaman :

NO. PEMEGANG DOKUMEN

REVISI
NO. NAMA DOKUMEN KODE DOK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 RSU”A” PERMINTAAN PEMBUATAN/ PERUBAHAN No. Dokumen
Revisi
:
:
DOKUMEN Halaman :

Kepada: Tanggal :
Diminta oleh :
Jabatan :
Bagian :

Judul Dokumen

Kode Dokumen

Revisi

Isi Perubahan

TANGGAPAN DARI BAGIAN TERKAIT (jika ada)

Diajukan oleh: Disetujui oleh:

Nama :
Jabatan :
Tanggal :
 No. Dokumen :
RSU”A” TINJAUAN FORMULIR Revisi :
Halaman :

No. Dokumen :
Kode Dokumen :
Pihak Terkait :

TGL DITINJAU DISETUJUI

NO. REVISI HASIL TINJAUAN
TINJAUAN OLEH OLEH
 No. Dokumen :
RSU”A” RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN Revisi :
Halaman :

NAMA DOKUMEN :
NO. DOKUMEN :

TANGGAL
NO. REVISI SEBELUM PERUBAHAN SESUDAH PERUBAHAN
PERUBAHAN
 No. Dokumen :
Revisi :
RSU”A” FORMULIR PENGIRIMAN DOKUMEN Halaman :

Kepada : Dari :
Bagian : Tanggal :

KODE STATUS
NAMA DOKUMEN JUMLAH TGL BERLAKU COPY NO.
DOKUMEN REVISI

Catatan:
Setelah diterima, formulir ini harap segera dikembalikan.
Untuk dokumen yang direvisi, formulir ini harap dikembalikan bersama dengan dokumen OBSOLETE untuk
dimusnahkan.

Dikirim oleh : Tanda tangan :

Jabatan : Tanggal :

Diterima oleh : Tanda tangan :

Jabatan : Tanggal :