Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang TAPAKTUAN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0458U0071021P000003

0458U0071021P000003
FKTP : DPP DR AL BUKHARI(0458U007)
Kabupaten / Kota :
KAB. SUBULUSSALAM(0458)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RSUD SUBULUSSALAM

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ENI SUSANTI Umur : 13 Tahun : 16-Jul-2008

No. Kartu BPJS : 0001608486074 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Low vision, both eyes (H54.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

04 October 2021

Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Oct-2021

Jadwal Praktek : Senin : 08:30 - 16:00

AL-BUKHARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Jan-2022