Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Solok
Jalan Raya Solok – Padang Km. 20 Arosuka Kode Pos 27364
Provinsi Sumatera Barat Telepon (0755) 31589 Faks. (0755) 31589
Email : dinkes.kabsolok01@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Jabatan
Instansi

Dengan ini menyatakan bahwa nama-nama di bawah ini telah dapat dibayarkan Tambahan Penghasilannya karena yang bersangkutan sudah
melakukan vaksinasi Covid-19 sebagai syarat penerimaan TPP.

NOMOR NOMOR NOMOR


NO NAMA NIP SERTIFIKAT SERTIFIKAT SERTIFIKAT KET
VAKSIN 1 VAKSIN 2 VAKSIN 3

Arosuka, ...... Desember 2021


Kepala Puskesmas

(....................)
NIP.

Anda mungkin juga menyukai