PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Ir. Soekarno – Jalan G. Obos XI (Lingkar Dalam) Palangka Raya
Email : disdik_palangkaraya@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

BERSEDIA MENGEMBALIKAN PEMBAYARAN APABILA TERDAPAT KELEBIHAN
PEMBAYARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Pengajuan Verifikasi Tambahan Penghasilan Pegawai untuk Bulan Desember 2021
diusulkan secara penuh.
2. Bersedia melakukan perhitungan kembali Tambahan Penghasilan Pegawai Bulan
Desember 2021 dan apabila terdapat pemotongan akan dilakukan perhitungan pada
pembayaran TPP Bulan Januari 2022 sesuai ketentuan Peraturan Walikota Palangka
Raya Nomor 17 Tahun 2021, setelah pengisian SISKA dan SIDAN Bulan Desember
2021 selesai dilaksanakan.
3. Bersedia mengembalikan dan menyetorkan pemotongan dimaksud pada point (2) ke Kas
Daerah.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

Palangka Raya, Desember 2021

 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Ir. Soekarno – Jalan G. Obos XI (Lingkar Dalam) Palangka Raya
Email : disdik_palangkaraya@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Menyatakan dengan sesungguhnya :
4. Pegawai ASN sebagaimana daftar terlampir berdasarkan hasil verifikasi SUDAH/BELUM
menyampaikan kewajiban Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN)
atau Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara (LHKASN), mengembalikan barang
milik daerah (BMD) dan Tuntutan Perbendaharaan dan Tuntutan Ganti Rugi (TPTGR).
5. Keabsahan hasil verifikasi LHKPN, LHKASN, BMD dan TPTGR menjadi tanggung jawab
kami.
6. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran Tambahan Penghasilan
akibat adanya kekeliruan dalam hasil verifikasi LHKPN,LHKASN,BMD dan TPTGR, kami
bersedia menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah. Demikian pernyataan ini kami
buat dengan sebenar-benarnya.

Palangka Raya, Desember 2021

 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Ir. Soekarno – Jalan G. Obos XI (Lingkar Dalam) Palangka Raya
Email : disdik_palangkaraya@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Perhitungan Tambahan Penghasilan pada
Perangkat Daerah DINAS PENDIDIKAN Kota Palangka Raya bulan Desember Tahun
Anggaran telah dibuat dengan benar berdasarkan penilaian kinerja dan daftar hadir
pegawai ASN dan telah melalui uji keabsahan sesuai Peraturan Walikota Palangka Raya
Nomor 17 Tahun 2021.
2. Keabsahan Rekapitulasi Kehadiran, Rekapitulasi Disiplin Kerja, Rekapitulasi
Produktivitas Kerja dan Daftar Perhitungan Tambahan Penghasilan menjadi tanggung
jawab kami.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran Tambahan Penghasilan
dimaksud, kami bersedia menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Palangka Raya, Desember 2021