PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN BANDA SAKTI

GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 KOTA LHOKSEUMAWE - 24351
E-mail : desa.lancanggaram@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 477 / /2019

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/tgl.lahir :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Tertera nama orang tuanya dalam Akte Kelahiran tertulis Rahmayani, sedang nama
yang benar adalah.
Surat keterangan ini diberikan untuk :

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 20 Agustus 2019

Keuchik Gampong Lancang Garam

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

 KECAMATAN BANDA SAKTI GAMPONG
LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474 / /2017

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muhammad Abbas

Tempat/tgl.lahir : Ulee Glee, 23-09-1953
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Mesjid Jamik No.07 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe.
NIK 117302230930001

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe. Menurut keterangan ianya kehilangan
Kartu Keluarga.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 18 April 2019

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim .AR, ST.

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
 Jl.TGK CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE.

SURAT KETYERANGAN
No. 477/ /2017

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Raihana Ghafira

Tempat/Tgl.lahir : Banda Aceh 08-04-2004
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln.Mesjid Jamik No.03 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti– Kota Lhokseumawe

Adalah benar anak kandung dari :

Nama : Pusito
Tempat/Tgl.lahir : Langkat, 12-02-1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan BUMN
Alamat : Jln. Mesjid Jamik No.03 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti– Kota Lhokseumawe

Sesuai dari pengakuan dan Kartu Keluarga orang tuanya anak yang tersebut diatas belum
mempunyai Kartu Tanda Penduduk (KTP) masih dibawah umur.
Surat keterangan ini diberikan untuk pengurusan : Penetapan Pengadilan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 03 Juli 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim.AR.ST

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
 JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / /2017

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Faridah Isma

Tempat/tgl.lahir : Medan, 01-07-1960
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jln. Baiturrahman No.26 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe.
NIK 1173024107600384

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe. Menurut keterangan ianya nama yang
tertera pada Sertipikat Hak Milik No.455 tertulis Farida Isma, adalah nama yang
sama pada Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 21 Juli 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim .AR, ST.

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / /2017

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Muharsyah Pase

Tempat/tgl.lahir : Lhokseumawe, 15-07-1964
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Tgk.Paya Bakong No.03 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe. Menurut keterangan ianya nama yang
tertera pada Surat keterangan tertulis Muharsyah dan Muharsyah bin Ismail ,
adalah nama yang sama pada Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 24 Agustus 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim .AR, ST.

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 421 / /2017

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Basri Camsuddin

Tempat/tgl.lahir : Lhokseumawe, 31-12-1947
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Mesjid Jamik No.10 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, sepengetahuan kami benar yang
tersebut tidak lagi bersekolah.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 31 Oktober 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim .AR, ST.

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN
Nomor : 477 / /2017
Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota
Lhokseumawe dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Novanny Savitry

Tempat/tgl.lahir : Lhokseumawe, 11-11-1988
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jln. Mesjid Jamik No.03 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe.

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe. Menurut keterangan ianya nama yang
tertera pada Akta kelahiran tertulis Novanny Savitry, seharusnya nama yang benar
sesuai ijazah adalah Novani Safitri

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 17 November 2017

Keuchik Gampong Lancang Garam

Mutiani
ND.No.875.1/941/ND.2017
Tanggal 14 November 2017

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH

Nomor : 474.2 / /20120
Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota
Lhokseumawe dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Said Fathar Rachman

Tempat/tgl.lahir : Lhokseumawe, 28-05-1997
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jln. T. Umar No.27 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe.
NIK 1173022805970003

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, menurut keterangan ianya hingga saat
dikeluarkan surat keterangan ini belum pernah menikah/kawin

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 17 Februari 2020

Sekretaris Gampong Lancang Garam

Mutiani
No.ND. 875.1/67/ND/ND/2020
Tanggal 14 Februari 2020

PEMERINTAH KOTA
LHOKSEUMAWE
KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE
 SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH
Nomor : 474.2 / /2018

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Raihana Irma

Tempat/tgl.lahir : Lhokseumawe, 03-02-1995
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jln. T. Umar No.10 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe.
NIK 1173024302950002

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, menurut keterangan ianya hingga saat
dikeluarkan surat keterangan ini belum pernah menikah/kawin

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 07 Pebruari 2018

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim .AR, ST.

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN
Nomor : 477 / /2018
Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota
Lhokseumawe dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Seshi Perwita

Tempat/tgl.lahir : Padang, 02-04-1964
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Jln. Darussalam No.02 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe.

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe. Menurut keterangan yang
bersangkutan nama yang tertera pada Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga
tertulis Seshi Perwita, seharusnya nama yang benar sesuai ijazah adalah Sesni
Perwita.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 15 Februari 2018

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim.AR, ST

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2018
Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota
Lhokseumawe dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Firdaus Muchrizal

Tempat/tgl.lahir : Lhokseumawe, 29-01-2003
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar MTsN 1 Lhokseumawe
Alamat : Jl. Mesjid Jamik No.10 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, sesuai pengakuan orang tuanya yang
bersangkutan akan melanjutkan pendidikan ke sekolah SMAN 5 mengikuti
pamannya Deden Denyawan Saputra, perumahan Korpri Jalan Abdi Praja 7 blok H
1 No.42 Rt.23 Kelurahan Sepinggan baru Kecamatan Balikpapan Selatan
Kalimantan Timur,

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 08 Mei 2018

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim .AR, ST.

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE
KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN
Nomor : 420 / /2018

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe dengan ini menerangkan bahwa :
 Nama : Ahmad Muhammad Daffa Afif Balatif
Tempat/tgl.lahir : Padang, 15-10-2002
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Darussalam No.02 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, yang berdomisili di Jalan Darussalam
Np.02 Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti.
Surat keterangan ini diberikan untuk pengurusan : Paspor melanjutkan
pendidikan.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 22 Juni 2018

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim .AR, ST.

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG
GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH MENIKAH

Nomor : 474.2 / /2018

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe dengan ini menerangkan bahwa :
 Nama : Faurantia
Tempat/tgl.lahir : Lhoksukon, 29-12-1999
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jln. Merdeka Lr.Puspa No.08 Gpgm Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe.
NIK 117302612990004

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe, menurut keterangan ianya hingga saat
dikeluarkan surat keterangan ini belum pernah menikah/kawin

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 23 April 2018

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim .AR, ST.

PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

KECAMATAN BANDA SAKTI
GAMPONG LANCANG GARAM
JALAN TGK. CHIK DITIRO NO. 22 LHOKSEUMAWE

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4 / /2018

Keuchik Gampong Lancang Garam Kecamatan Banda Sakti - Pemerintah Kota

Lhokseumawe dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nanda Nur Sofyana

Tempat/tgl.lahir : Lhokseumawe, 22-04-1993
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi Pasca Sarjana
Alamat : Jln. Samudera No.03 Gampong Lancang Garam
Kec.Banda Sakti-Kota Lhokseumawe.
 NIK 1173026204930001

Benar nama yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Lancang Garam
Kecamatan Banda Sakti Kota Lhokseumawe. Menurut keterangan ianya nama yang
tertera pada Kartu Passport tertulis Nanda Nursofyana, adalah nama yang sama
pada Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga dan Akte Kelahiran. .

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 10 September 2018

Keuchik Gampong Lancang Garam

Muslim .AR, ST.