Agustus 2018
Hak Cipta Dilindungi Undang – undang
Dilarang memperbanyak isi buku ini, baik sebagian maupun seluruhnya dalam bentuk apapun
tanpa izin tertulis dari Penerbit.
Diterbitkan oleh Program Studi Ners STIKES Dian Husada, Mojokerto
Jl. Raya Gemekan Sooko Kabupaten Mojokerto
Telp. (0321) 327770, Fax (0321) 327770
Tidak Dipublikasikan
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dengan memanjatkan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala limpahan rahmat-
Nya, Buku Panduan Praktik Profesi pada Program Studi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Dian Husada Mojokerto dapat tersusun. Panduan ini merupakan sarana bagi mahasiswa Prodi
Ners dalam melaksanakan Program Profesi di semua bidang keilmuan keperawatan
Program pendidikan profesi merupakan suatu proses sosialisasi peserta didik dalam
mendapatkan pengalaman nyata untuk mencapai kemampuan ketrampilan profesional,
intelektual, sikap, dan teknis, dalam melaksanakan asuhan keperawatan kepada klien,
sehingga dengan pendidikan profesi ini diharapkan dapat mempersiapkan mahasiswa melalui
penyesuaian profesional dalam bentuk pengalaman belajar klinik dan lapangan secara
komprehensif.
Semoga buku ini dapat dimanfaatkan sebagai acuan oleh mahasiswa yang sedang
melaksanakan Program Pendidikan Profesi. Buku ini masih banyak yang harus dibenahi, oleh
karena itu kami mengharapkan saran dan kritik yang membangun untuk penyempurnaan buku
ini.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb
I. IDENTITAS
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan medis :
1. Laboratorium
2. Rongent
3. ECG
4. USG
5. Lain –lain
Mojokerto, ................................
......................................................
NIM. ...................................
Nama Pasien :
Umur :
No. Register:
Dx Kriteria
No. Tgl Tujuan Intervensi Rasional TT
Keperawatan Hasil
17 Pelaksanaan supervisi
18 Evaluasi
19 Persiapan seminar
20 Pelaksanaan seminar
21 Penyusunan laporan
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB 1.PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Manfaat
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
BAB 3.PENGKAJIAN
1.1Pengumpulan data
1.2Orientasi ruangan
1.3Analisis SWOT
1.4Identifikasi masalah
BAB 4 PERENCANAAN
BAB 5 PELAKSANAAN
5.1 Pelaksanaan asuhan keperawatan
5.2 Pelaksanaan peran
5.3 Supervisi keperawatan
5.4 Pelaksanaan ronde keperawatan
5.5 Pelaksanaan timbang terima
5.6.Pelaksanann sentralisasi obat dan logistik
5.7 Pelaksanaan dokumentasi keperawatan
BAB 6 EVALUASI
6.1Evaluasi struktur
6.2Evaluasi proses
6.3Evaluasi hasil
BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN
7.1Kesimpulan
7.2Saran
1
PANDUAN PROGRAM PROFESI NERS
KEPERAWATAN ANAK
Disusun Oleh:
Nur Chasanah, SKp., M.Kes.
Iis Suwanti, SST., M.Kes
2
PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK
STIKES DIAN HUSADA MOJOKERTO
TAHUN AKADEMIK 2021-2022
3
STIKes Dian Husada Mojokerto
Program Studi Ners
Jl. Raya Gemekan Sooko
1. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….
Status : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Diagnosa medis : …………………………………………………………….
Tanggal MRS : …………………………………………………………….
Tanggal pengkajian : …………………………………………………………….
No. Register : …………………………………………………………….
Golongan darah : …………………………………………………………….
1. KELUHAN UTAMA
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
GENOGRAM
5. DATA PSIKOSOSIAL
a. Yang mengasuh anak
…………………………………………………………………………………
b. Hubungan anggota keluarga
………………………………………………………………………………….
A. KEBUTUHAN DASAR
ISTIRAHAT TIDUR :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
KEBERSIHAN DIRI :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
ELIMINASI
BAB :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
BAK :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
B. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
a. Diagnosa medis :
b. Tindakan operasi :
c. Status nutrisi :
d. Status hidrasi :
e. Obat – obatan :
f. Aktifitas :
g. X – Ray :
7. PEMERIKSAAN FISIK
C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan kepala
Bentuk & ukuran : ………………………………………………………………
Lingkar Kepala : ……………………………………………………………….
Sutura & Fontanel : ……………………………………………………………….
Kulit Kepala : ……………………………………………………………….
Tekstur : ……………………………………………………………….
Kelainan : ……………………………………………………………….
b. Pemeriksaan Mata
Bentuk/simetris : ………………………………………………………………
Gerakan bola mata : ……………………………………………………………….
Pupil : ……………………………………………………………….
Kelopak Mata : ……………………………………………………………….
Reflek Glabellar : ………………………………………………………………
Kelainan : ……………………………………………………………….
c. Pemeriksaan Hidung
Bentuk/simetris : ………………………………………………………………
Konfigurasi tulang hidung : ……………………………………………………
Kelainan : ……………………………………………………………….
d. Pemeriksaan Telinga
Bentuk/simetris : ………………………………………………………………
Kanal auditory : ………………………………………………………………
Pendengaran : ………………………………………………………………
Kelainan : ………………………………………………………………
e. Pemeriksaan Mulut
Bibir/warna : ………………………………………………………………
Gusi/lidah : ………………………………………………………………
Pipi : ………………………………………………………………
Saliva : ………………………………………………………………
Kelainan : ………………………………………………………………
f. Pemeriksaan Leher
Gerakan : ………………………………………………………………
Trakea : ………………………………………………………………
Kelenjar tiroid : ………………………………………………………………
Kelainan : ………………………………………………………………
2. Pemeriksaan paru
Respirasi Rate : ………………………………………………………………
Suara Nafas : ………………………………………………………………
Tanda kesulitan bernafas : ……………………………………………………
Kelainan : ………………………………………………………………
3. Pemeriksaan jantung
Ictus Cordis : ………………………………………………………………
Bunyi jantung I & II : ……………………………………………………
BJ tambahan : ………………………………………………………………
Murmur : ………………………………………………………………
h. Pemeriksaan Abdomen
Bentuk/ukuran : ………………………………………………………………
Lingkar Abdomen : ………………………………………….…………………...
Tali pusat : ………………………………………………………………
Bising usus : ………………………………………………………………
Kelainan : ………………………………………………………………
Laki – laki
Penampila umum : ………………………………………………………………
Penis/prepusium : ………………………………………………………………
8 Prodi Ners 2018
Skrotum/testis : ………………………………………………………………
Meatus Urinarius : ………………………………………………………………
Anus : ………………………………………………………………
Kelainan : ………………………………………………………………
Mojokerto, …………………………
Mahasiswa
(………………………………)
I. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….
Status : …………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Diagnosa medis : …………………………………………………………….
Tanggal MRS : …………………………………………………………….
Tanggal pengkajian : …………………………………………………………….
No. Register : …………………………………………………………….
Golongan darah : …………………………………………………………….
1. KELUHAN UTAMA
GENOGRAM
4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Yang mengasuh anak
…………………………………………………………………………………
b. Hubungan anggota keluarga
………………………………………………………………………………….
c. Hubungan teman sebaya
………………………………………………………………………………….
d. Penyebab secara umum
…………………………………………………………………………………
a. Kebutuhan Dasar
1). Nutrisi :
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4). Eliminasi
BAB :
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
BAK :
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6. PEMERIKSAAN FISIK
g. Pemeriksaan Abdomen
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
j. Pemeriksaan neurologi
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
……………….., .……………
Mahasiswa
( )
B. TUJUAN:
1. Tujuan Umum:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
2. Tujuan Khusus:
a. .......................................................................................................................................
b. .......................................................................................................................................
c. .......................................................................................................................................
C. MANFAAT
....................................................................................................................................
D. KLIEN
1. Jenis terapi bermain
2. Karakteristik bermain
3. Karakteristik/ kriteria peserta
E. PENGORGANISASIAN
1. Waktu : tanggal, hari, jam, lama tiap langkah kegiatan
2. Tim terapis : Leader, Co Leader, Fasilitator, Observer (sekaligus uarian tugas masing-
masing tim)
3. Metoda/ media
4. Setting tempat : gambarkan dengan skema seting tempat yang akan digunakan meliputi
peserta dan tim terapis
G. EVALUASI
1. Struktur
2. Proses
3. Hasil
…………………………………..
Mengetahui,
………………………… ………………………………….
Penyusun:
Luthfiah Nur Aini, S.Kep.Ns.,M.Kep
Heti Aprilin, S.Kep.Ns
3.4.Riwayat KB
22 Prodi Ners 2018
- Pernah ikut KB : ya/tidak
- Alat kontrosepsi yang dipakai :
- Rencana mengikuti KB :
Alasan konptasepsi yang dipakai :
4. Riwayat Keluarga
4.1. Keturunan kembar
………………………………………………………………………………………………..
5 Keadaan psiko-sosial
- kehamilan diharapkan ,dilanjutkan, direncanakan : Ya/tidak
- Respon terhadap kehamilan : Senang, menerima :
- Menimbulkan masalah :
2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi : …………………… kali
b. Warna : ……………………
c. Keluhan saat BAK :
……………………………………………………………
BAB
a. Frekuensi : …………………… kali
b. Warna : ……………………
c. Bau :
……………………………………………………………
d. Konsistensi :
……………………………………………………………
e. Keluhan :
……………………………………………………………
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi : …………………… x / hari
Sabun : ( ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
24 Prodi Ners 2018
Frekuensi : …………………… x / hari
Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) setelah makan
c. Cuci rambut
Frekuensi : …………………… x / hari
Shampo : ( ) Ya ( ) tidak
8.1. Nutrisi :
Bagaiman nutrisi sebelum hamil :
Nutrisi sewaktu hamil :
- Apakah ada perrubahan pola :
- Meningkat/menurun :
- Minuman dan makanan yang disukai :
- Pantangan :
- Tujuan pantangan :
- Diet khusus yang dilakukan :
- Kesulitan dalam menjalankan diet :
8.2. Eliminasi : BAB …………………….BAK………………………….
8.3. Personal higiene :
- Mandi:
- Perut :
- membesar
- mengkilat:
- bentuk simetris/tidak
- Bekas Operasi ada/tidak
- Strie lividae/albican :
- TFU :
- TBJ :
- Leopold I
- Leopold II
- Leopold III
- Leopold IV
- Auskultasi : DJJ: frek: x/mt
- Vulva : - Varises/tidak
-Condilomatalata/condiloma accuminata
-Bengkak :
-Fluor albus
-Keluar nanah :
-Tanda chadwick :
- Anus
- Tungkai/kaki : - Bentuk
-Oedema :
-Varices :
3. Pemeriksaan laboratorium :
- Hb :
- Golongan darah:
- Urine : - Albumin :
- Reduksi :
- Pemeriksaan lain :
- VT / UPD (atas indikasi) :
IDENTITAS
Nama Pasien : ………………… Nama Suami : …………………
Umur : ………………… Umur : …………………
Suku / Bangsa : ………………… Suku / Bangsa : …………………
Agama : ………………… Agama : …………………
Pendidikan : ………………… Pendidikan: …………………
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan : …………………
Alamat : ………………… Alamat : …………………
Status Perkawinan : …………………
Dx.Medis :
Keluhan Utama :
Riwayat Kesehatan sekarang:
RIWAYAT KEPERAWATAN :
RIWAYAT OBSTETRI
B. Riwayat Menstruasi
Menarche: umur ………… Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya : ………………… Lamanya: …………………
HPHT : ………………… Keluhan : …………………
HPL : …………………
D. Genogram:
E.Persalinan sekarang:
1.Keluhan his
Mulai kontraksi tanggal/jam………………………………………….
Keteraturan his……………………………………………………….
Interval………………………………………………………………..
Lama…………………………………………………………………
Kekuatan…………………………………………………………….
2.Pengeluaran pervagina
Jenis:….lendir….. darah….. darah lender….
Air ketuban: jernih/keruh/meconium/darah
Jumlah;…………………….
3.Abdomen
Mengecil/membesar:
Linea & strie :
Luka bekas operasi :
Kontaksi uterus :
TFU :
Situs :
Habitus :
Presentasi :
Lainnya :
4.Pemeriksaan dalam
Jam :
Oleh :
Hasil :
Portio :
Efficement :
Ketuban :
Presentasi anak :
Denominator :
Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………
Pengobatan yang didapat : ……………………………………….
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………
Riwayat Lingkungan
32 Prodi Ners 2018
Kebersihan: …………………………………………………
Bahaya : …………………………………………………
Lainnya. Sebutkan : …………………………………………………
Aspek Psikososial
Persepsi ibu setelah bersalin : ……………………………………………………
Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ?
bila ya bagaimana …………………………………………………………….….
Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : ……………………………………
Ibu tinggal dengan siapa …………………………………………………………
Siapa orang yang terpenting bagi ibu ……………………………………………
Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini ………………………………
Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) Ya ( ) Tidak
2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi : …………………… kali
b. Warna : ……………………
c. Keluhan saat BAK : ……………………………………………………………
BAB
f. Frekuensi : …………………… kali
g. Warna : ……………………
h. Bau : ……………………………………………………………
i. Konsistensi : ……………………………………………………………
j. Keluhan : ……………………………………………………………
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi : …………………… x / hari
Sabun : ( ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
Frekuensi : …………………… x / hari
Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) setelah makan
c. Cuci rambut
Frekuensi : …………………… x / hari
Shampo : ( ) Ya ( ) tidak
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : ………………… Kesadaran : …………………
Tekanan darah : ………………… Nadi : …………………
Respirasi : ………………… Suhu : …………………
Berat badan: ………………… kg Tinggi badan : ………………… cm
Lila : ………………….cm
Mata:
Kelopak mata : ……………………………………………………………
Gerakan mata : ……………………………………………………………
Konjungtiva : ……………………………………………………………
Sklera : ……………………………………………………………
Pupil : ……………………………………………………………
Akomudasi : ……………………………………………………………
Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………
Hidung :
Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : …………………… x / menit
Tekanan darah : ………………….. Mmhg.
Nada : ……… x/menit
Irama : ……………………………………………………………
Kelainan bunyi jantung: ……………………………………………………………
Sakit dada : ……………………………………………………………
Timbul : ……………………………………………………………
Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………
Abdomen
Mengecil : ……………………………………………………………
Linea & Striae : ……………………………………………………………
Luka bekas operasi : ……………………………………………………………
TFU : ……………………………………………………………
Kontraksiuterus : ……………………………………………………………
Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………
Genitourinary
Perineum : ……………………………………………………………
Lokhea : ……………………………………………………………
Vesika urinaria : ……………………………………………………………
Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………
Data Tambahan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(…………………………………)
Nama Terang
IDENTITAS
Nama Pasien : ………………… Nama Suami : …………………
Umur : ………………… Umur : …………………
Suku / Bangsa : ………………… Suku / Bangsa : …………………
Agama : ………………… Agama : …………………
Pendidikan : ………………… Pendidikan : …………………
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan : …………………
Alamat : ………………… Alamat : …………………
Status Perkawinan : …………………
Dx.Medis :
Keluhan Utama :
Riwayat Kesehatan Sekarang:
RIWAYAT KEPERAWATAN :
RIWAYAT OBSTETRI
G. Riwayat Menstruasi
Menarche : umur ………… Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya : ………………… Lamanya : …………………
HPHT : ………………… Keluhan : …………………
HPL : …………………
I. Genogram:
Riwayat Lingkungan
Kebersihan : …………………………………………………
Bahaya : …………………………………………………
Lainnya. Sebutkan : …………………………………………………
Aspek Psikososial
Persepsi ibu setelah bersalin : ……………………………………………………
Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ?
bila ya bagaimana …………………………………………………………….….
Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : ……………………………………
Ibu tinggal dengan siapa …………………………………………………………
Siapa orang yang terpenting bagi ibu ……………………………………………
Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini ………………………………
Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) Ya ( ) Tidak
2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi : …………………… kali
b. Warna : ……………………
c. Keluhan saat BAK :
……………………………………………………………
BAB
k. Frekuensi : …………………… kali
l. Warna : ……………………
m. Bau :
……………………………………………………………
b. Oral hygiene
Frekuensi : …………………… x / hari
Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) setelah makan
c. Cuci rambut
Frekuensi : …………………… x / hari
Shampo : ( ) Ya ( ) tidak
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : ………………… Kesadaran : …………………
Tekanan darah : ………………… Nadi : …………………
Respirasi : ………………… Suhu : …………………
Berat badan: ………………… kg Tinggi badan : ………………… cm
Lila :
………………….cm
Mata:
Kelopak mata : ……………………………………………………………
Gerakan mata : ……………………………………………………………
Konjungtiva : ……………………………………………………………
Sklera : ……………………………………………………………
Pupil : ……………………………………………………………
Akomudasi : ……………………………………………………………
Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………
Hidung :
Reaksi alergi : ……………………………………………………………
Sinus : ……………………………………………………………
Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………
Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : …………………… x / menit
Tekanan darah : ………………….. Mmhg.
Nada : ……… x/menit
Irama : ……………………………………………………………
Kelainan bunyi jantung : ……………………………………………………………
Sakit dada : ……………………………………………………………
Timbul : ……………………………………………………………
Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………
Abdomen
Mengecil : ……………………………………………………………
Linea & Striae : ……………………………………………………………
Luka bekas operasi : ……………………………………………………………
TFU : ……………………………………………………………
Kontraksi uterus : ……………………………………………………………
Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………
Genitourinary
Perineum : ……………………………………………………………
Lokhea : ……………………………………………………………
Vesika urinaria : ……………………………………………………………
Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………
42 Prodi Ners 2018
Ekstremitas (Integumen / Muskuloskeletal)
Turgor kulit : ……………………………………………………………
Warna kulit : ……………………………………………………………
Odema :……………………………………………………………
Varises :……………………………………………………………
Kontraktur pada persendian ekstremitas : ……………………………………………
Kesulitan dalam pergerakan : ……………………………………………………
Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………
Data Penunjang
Laboratorium : ……………………………………………………………
USG : ……………………………………………………………
Rontgen : ……………………………………………………………
Terapi yang didapat: ……………………………………………………………
Data Tambahan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Tanda tangan mahasiswa
(……………………………)
Nama Terang
A. Pengkajian :
I. BIODATA
Nama Pasien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :
Status Perkawinan : Ya/Tidak
Riwayat Perkawinan :
- Berapa Kali :
- Berapa Lama :
Dx.Medis :
Genogram
Riwayat KB
- Pernah ikut KB : ya/tidak
- Alat kontrosepsi yang dipakai :
- Rencana mengikuti KB :
Alasan konptasepsi yang dipakai :
Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu :…………………………
Pengobatan yang didapat :…………………………
8. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi : …………………… kali
b. Warna : ……………………
c. Keluhan saat BAK :
……………………………………………………………
BAB
p. Frekuensi : …………………… kali
q. Warna : ……………………
r. Bau :
……………………………………………………………
s. Konsistensi :
……………………………………………………………
t. Keluhan :
……………………………………………………………
9. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi : …………………… x / hari
Sabun : ( ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
Frekuensi : …………………… x / hari
Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) setelah makan
8.8. Nutrisi :
Frekuensi makan:……….x/hari
Nafsu makan:…………………………………….
Jenis makanan rumah…………………………….
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan:…………………………
- Dada :
- Paru :
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:
- Jantung :
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:
- Abdomen:
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:
- Vulva : - Varises/tidak
-Condilomatalata/condiloma accuminata
-Bengkak :
-Fluor albus
-Keluar nanah :
- Anus
- Tungkai/kaki : - Bentuk
-Oedema:
-Varices :
Reflek :
Pemeriksaan laboratorium :
Pemeriksaan lain (USG, Radiologi):
Terapi:
Kasus trauma
DS:Keluhan, mekanisme kejadian, SAMPLE, dll
DO: Airway
Breathing
Circulation
Disability : GCS
Exposure; environment
Full vital sign; five intervensi, (O2, TD, Pulse oksimetri, kateter,
NGT)
Give comfort
History; Head to toe assessment
Inspeksi back/ posterior surface
1. Laporan Pendahuuan
2. Pengkajian (termasuk format pengkajian)
3. Analisa data (data subyektif dan obyektif, etiologi, masalah keperawatan, diagnose
keperawatan)
4. Prioritas diagnose keperawatan
5. Rencana Keperawatan
6. TINDAKAN RESUSITASI
Pemberian tindakan kegawatdaruratan pertama kali sewaktu klien masuk
UGD/IRD
Contoh:
7. Implementasi
Nama pasien ……………….., L/P masuk rumah sakit pada tanggal …… jam…. Dengan diagnose
medis ……………………….. telah diberikan tindakan keperawatan diatas. Untuk itu perlu perlu
perawatan lanjutan di …………………………. /kunjungan rutin ke ……………………………mulai
tanggal ………………..
KETERANGAN
Mojokerto, ……………………2018
.....................................................
Pendengaran (telinga)
Pengindraan
Penciuman (hidung)
Bentuk Normal Tidak Jelaskan
Gangguan penciuman Ya Tidak Jelaskan
Masalah :
Ya Tidak
Perkemihan
Kandung Membesar
kencing
Nyeri tekan Ya Tidak
Gangguan Anuria Oliguri Retensi
Inkontinesia
Nokturia Inkomtinesia Lain-lain
Masalah :
60
Nafsu makan : Baik Menurun Frekuensi x/hari
Porsi makan : Habis Tidak Ket :
Minum: Cc/hari Jenis
Mulut dan
Tenggorokan
Mulut : Bersih Kotor Berbau
Mukosa Lembab Kering Stomatitis
Tenggorokan Sakit menelan/nyeri tekan Kesulitan menelan
Pembesaran tonsil Lain-lain
B5 (Bowel)
Pencernaan
Abdomen
Perut Tegang Kembung Ascites Nyeritekan
Lokasi :
Peristaltik ……..x/menit
Pembesaran Ya Tidak
hepar
Pembesaran lien Ya Tidak
Buang air besar ……x/mnt Teratur Ya Tidak
Konsistensi Bau : Warna :
Lain lain :
Masalah
Kekuatan otot :
Kulit
Warna kulit : Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat
B6 (Bone)
Lain-lain
Masalah
Kegiatan ibadah :
Konsep diri :
Masalah
Mojokerto Ners
(…………………)
2.
3.
4.
5.
Praktik klinik keperawatan gawat darurat merupakan salah satu praktek dalam pencapaian
target kompetensi di bidang kegawat daruratan dan kritis. Tujuan pelaksanaan praktik ini adalah
mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami kegawatan
apapun penyebabnya, dengan pendekatan proses keperawatan yang komprehensif meliputi aspek
bio, psiko, sosial, kultural dan spritual. Secara specific, mahasiswa diharapkan mampu melaksanakan
asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan pada sistem yang banyak terjadi pada orang
dewasa maupun pada anak anak meliputi :
1. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem pernafasan
2. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem kardiovaskuler
3. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem persarafan
4. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem reproduksi
5. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem muskuloskeletal
6. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem pencernaan
7. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem integumen
8. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem perkemihan
9. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem pengindraan
10.Melaksanakan askep pada kegawatan sistem endokrin
11.melaksanakan askep pada kegawatan non spesifik : intoksikasi, gigitan serangga dan
binatang berbisa
Dalam rangka pelaksanaan praktik klinik keperawatan gawat darurat dan kritis maka
diperlukan panduan sebagai penunjang. Berikut dibawah ini akan ditunjukkan bentuk format
pengkajian pada asuhan kegawatdaruratan dan kritis. Format pengkajian dibawah ini bukan satu
satunya alat untuk dipakai membuat asuhan keperawatan maupun resume. Mahasiswa juga bisa
mengembangkan berdasarkan temuan kasus yang ada agar berinovasi dalam pendokumentasian
keperawatan. Pencatatan analisa data, intervensi, implementasi dan evaluasi (pada resume
keperawatan), tidak ditunjukkan dalam bagian ini sehingga mahasiswa bisa mengikuti seperti format
pada asuhan keperawatan di ruangan. Demikian juga pencatatan implementasi dan evaluasi pada
kasus di ruang gawat darurat.
1
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
LAPORAN PENDAHULUAN
A. KONSEP MEDIS
a. DEFINISI
.................................................................................................................................
b. ETIOLOGI
.................................................................................................................................
c. PATOFISIOLOGI/ WOC
.................................................................................................................................
d. TANDA DAN GEJALA
.................................................................................................................................
e. KOMPLIKASI
.................................................................................................................................
f. PEMERIKSAAN PENUNJANG
.................................................................................................................................
g. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
.................................................................................................................................
B. KONSEP KEPERAWATAN
a. PENGKAJIAN
.................................................................................................................................
b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
.................................................................................................................................
c. INTERVENSI
.................................................................................................................................
d. EVALUASI
.................................................................................................................................
C. LITERATUR
Literatur minimal 7 buku, tahun terbitan minimal 5 tahun terakhir
2
FORMAT COVER
LAPORAN
OLEH
………………………….
NIM ……………………
3
FORMAT LEMBAR PENGESAHAN
LEMBAR PENGESAHAN
…………….. ……………..
NPP. NIP.
Mengetahui,
Kepala Ruangan
…………………..
……………..
NIP.
4
FORMAT PENGKAJIAN di RUANG KRITIS
1. BIODATA
1) Nama
2) Umur
3) Jenis kelamin
4) Status perkawinan
5) Agama
6) Pekerjaan
7) Suku/ bangsa
8) Alamat
9) Penanggung jawab biaya
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
1) Keluhan utama
2) Riwayat keperawatan sekarang
3) Riwayat keperawatan dahulu
4) Riwayat keperawatan keluarga
3. PEMERIKSAAN FISIK
B1 (Breath)
B2 (Blood)
B3 (Brain)
B4 (Bladder)
B5 (Bowel)
B6 (Bone)
4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium
ECG, dll
5
FORMAT PENGKAJIAN di RUANG GAWAT DARURAT
No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :
Mekanisme Cedera :
Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Manajemen
Stridor N/A
airway;headtilt-chin
Keluhan Lain: ... ...
lift/jaw thrust
2. Pengambilan benda
asing dengan forcep
3. … …
PRIMER SURVEY
4. … …
Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d …
……
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran
gas b/d … … …
Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah
jantung b/d … … …
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan
b/d … … …
6
Sianosis : Ya Tidak Intervensi :
1. Lakukan CPR dan
CRT : < 2 detik > 2 detik
Defibrilasi
Pendarahan : Ya Tidak ada 2. Kontrol perdarahan
3. … …
Keluhan Lain: ... ...
4. … …
Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas
jaringan b/d … … …
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik
b/d … … …
3. … … …
Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik
inefektif b/d … … …
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …
SECONDARY
3. … … …
SURVEY
Intervensi :
1. … … …
2. … … …
Alergi :
Medikasi :
7
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Even/Peristiwa Penyebab:
Tanda Vital :
BP : N: S: RR :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
2. … … …
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
8
RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil : … … …
ENDOSKOPI Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …
IMPLEMENTASI
DIAGNOSA Kep WAKTU Tindakan Keperawatan TTD
(Jam)
Dx Kep 1 01.45 -……………………………..
- ……………………………..
02.10 - ………………………………
- ………………………………..
Dx Kep 2 ……… - ………………………………
CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA Kep WAKTU Catatan Perkembngan TTD
(Jam)
Dx Kep 1 01.45 -……………………………..
- ……………………………..
02.10 - ………………………………
- ………………………………..
Dx Kep 2 …….. - ……………………………..