PERIODE INTRANATAL

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL

PADA NY. R DI RUANG VK RSU KARDINAH KOTA TEGAL

Disusun Oleh :

Nama : Mia Choirotun Nisa

Pengkajian : Selasa, 23 November 2021

Tanggal praktek : Senin, 22 November 2021

PROGRAM STUDY PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI

2021-2022
A. PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Alamat : Jl. Parintis Rt.11/Rw.07, Panggung Tegal Timur
Diagnosa Medis : KPD (Ketuban Pecah Dini)
II. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. E
Umur : 30 tahun
Alamat : Jl. Parintis Rt.11/Rw.07, Panggung Tegal Timur
Pekerjaan : wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Suami
A. Riwayat Kesehatan
Klien datang ke polnek RSU kardinah kota Tegal pada tanggal 23 November 2021
pukul 10.00 wib atas rujukan klinik panggung dengan riwayat kala 1 fase laten
memanjang. Klien mau melahirkan anak ke dua. Klien merasakan kenceng-kenceng
sejak taggal 22 November 2021 pukul 21.00 wib, namun belum teratur dan air
ketuban sudah pecah pada pukul 01.00 wib dengan warna keruh : tidak terdapat lendir
darah. Semenjak hamil, klien memeriksakan kehamilannya ke klinik secara teratur.
Klien hamil aterm in partu kala 1 fase laten dengan keterangan G2P1A0, usia
kehamilan 39 minggu 2 hari. Hasil pemeriksaan di ponek menunjukkan klien
composmentis, tidak anemis, TD 110/70 mmHg dan Nadi 86x/menit. Klien sudah
terpasang infuse RL 40 tpm di tangan kiri sejak dikirim dari ponek.
Klien masuk ruang VK pukul 11.00 wib. Keadaan pasien composmetis, tidak
anemis, TD 110/70 mmHg, suhu 36ºC, Nadi 82 x/menit, RR 18 x/menit, terpasang
infus RL 40 tpm d tangan kiri klien dan hasil pemeriksaan palpasi abdomen dengan
hasil sebagai berikut: palpas janin tunggal, memanjang, intrauterine, presentasi
kepala, kepala teraba 4/5 bagian, teraba punggung kiri, TFU 33 cm, dengan his belum
adekuat 4-5x dalam 10 menit/15-20 detik. Auskultasi ditemukan DJJ 148 x/menit.
 Karakteristik mengalami edema pada kedua ekstremitas bawah, hasil Pemeriksaan
dalam : dinding vagina licin,serviks tebal lunak, dilatasi serviks 3 cm, presentasi
kepala H1-2, lendir darah (-) air ketuban (-). Pada jam 11.30 wib dilakukan evaluasi
4 jam dengan his 6-7x/15-20 detik, DJJ 136x/menit dengan dilatasi serviks masih 3
cm. Pada jam 13.00 wib dilakukan stimulasi oxytocin 5 IU/20 tpm dalam 500ml RL.
Pemeriksaan dalam dilakukan dengan cerviks tebal lunak dengan dilatasi serviks 4-5
cm, his belum adekuat 3x/20-25 detik dengan DJJ: 148x/menit. Evaluasi 4 jam
dilakukan kembali pada pukul 16.00 wib dengan his belum adekuat 3x/20-25 detik
dengan DJJ 148x/menit, dilatasi serviks 8-9 cm, presentasi kepala.
B. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada daerah perutnya karena tegang, klien juga mengeluh
kurang tidur serta merasa cemas.
C. Riwayat Penyakit Terdahulu
Klien mengatakan bahwa ia tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti asma,
jantung dan kencing manis.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit degenerative seperti asma,
jantung dan kencing manis.
E. Riwayat Ginekologi
 Riwayat menstruasi
a) Menarche pada usia 14 tahun
b) Siklus teratur 28 hari, lamanya ± 5-7 hari.
c) Keluhan menstruasi : disminore (-)
d) Keluhan keputihan berbau (+), gatal (-)
e) HPHT : klien mengatakan bahwa menstruasi terakhir pada tanggal 23 febuary
2021
f) HPL : 30 November 2021.
g) Umur kehamilan : 39 minggu 2 hari.
F. Kebiasaan yang merugikan selama kehamilan : klien mengatakan selama hamil tidak
pernah mengkonsumsi obat-obatan yang terlarang
G. Riwayat Kontrasepsi
Klien mengatakan tidak menggunakan kontrasepsi pada saat berhubungan
H. Pola Nutrisi
 Klien mengatakan biasa makan 3x sehari yaitu pagi, siang, dan malam.
I. Pola eliminasi
Klien biasa BAK 6-7 x/hari (1500 cc) dan BAB jarang
J. Pola istirahat tidur
Sebelum persalinan klien mengatakan agak susah tidur karena ketegangan rahimnya.
K. Aktifitas dan latihan
Klien mengatakan hanya berprofesi sebagai ibu rumah tangga karena ketegangan
rahimnya.
L. Seksualitas
Klien mengatakan selama hamil dan berhubungan tidak ada masalah gangguan
seksualitas
M. Pemeriksaan Fisik
o TD : 110/70 mmHg, Nadi : 82 x/menit
o RR : 18 x/menit, suhu : 36ºC
o TB : 150 cm
o BB : 58,65kg
o Kepala dan Leher
Inspeksi : tidak ada lesi di kepala, distribusi rambut merata, rambut warna hitam,
rambut lepek, mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, telinga
simetris, tidak ada pengeluaran cairan dari telinga, hidung simetris, tidak ada
pengeluaran sekret dari hidung, mukosa bibir kering, tidak ada sariawan, gusi
tidak bengkak, gigi tidak berlubang, tidak Nampak pembesaran kelenjar limfe dan
tiroid.
Palpasi : tidak ada benjolan di kepala, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan
kelenjar tiroid.
o Wajah : tidak ada perubahanpada bagian wajah.
o Thorak dan paru-paru
Inspeksi : ekspansi dada maksimal, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : traktil fremitus kanan kiri sama
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
o Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis teraba di mid clavikula intercosta ke-V
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
o Payudara
Inspeksi : bentuk simetris, putting susu normal menonjol, hiperpigmentasi aerola,
kolostrum belum keluar.
Palpasi : payudara teraba kencang, tidak ada benjolan
o Abdomen
Inspeksi : Striae gravidarum (+), linea nigra (+), tidak ada lesi, tidak ada luka
insisi maupun jaringan parut.
Palpasi : 1) LEOPOLD 1 : Teraba bagian janin yang bulat dank eras di fundus
2) LEOPOLD II : Letak punggung kiri
3) LEOPOLD III : Bagian kepala sudah masuk PAP
4) LEOPOLD IV : Divergen, kepala teraba 3/5 bagian
o Genitalia
Inspeksi : Tidak ada hemoroid
Pemeriksaan dalam : vulva uretra tenang, dinding vagina licin, serviks tipis lunak,
pembukaan 8-9 cm, airketuban (-), lender darah (+), presentasi kepala.
o Anus
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada kelainan
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada luka
o Vaskularisasi perifer ektrimitas atas dan bawah
Tidak ditemukan adanya edema, tanda hofman dan varises di ekstremitas bawah
maupun atas, terpasang infus RL 40 tpm pada tangan kanan klien.
N. Therapy
Nama obat Indikasi Kontra indikasi Efek samping
Oxytocin Induksi atau stimulasi Hipertensi berat, Disporporsi
3 ampul/ml IM persalinan, abortus penyakit vaskuler, cephalic, kelainan
inkomplit, mengatasi kerusakan fungsi hati letak janin, distress
perdarahan uterus dan ginjal, kehamilan janin, hipertonik
pasca persalinan. dan induksi uterus.
persalinan.
Methergin Mengatasi secara Kehamilan kala 1 dan Sakit kepala, nyeri
1 ampul IM aktif kala 3 kala 2 persalinan, perut, hipertensi.
 persalinan, atoni hipotensi, pre-
uterus, pengobatan eklamsi dan eklamsi.
subinfulsi dan
perdarahan puerperal.
Amoxicilin Infeksi urogenital, Hipersensitiv Mual, rasa tidak
3x500mg/oral kulit dan jaringan terhadap pinisilin enak diperut,
lunak. muntah, kembung,
vertigo, kerusakan
pendengaran.
Asam Nyeri sedang sampai Ulcerasi saluran Mengantuk,
Mefenamat ringan. pencernaan, inflamasi pusing, cemas,
3x500mg/oral saluran pencernaan sakit kepala,
kronik dan gangguan
hipersensitifitas penglihatan, mual,
terhadap asam muntah, kembung,
mefenamat. diare, dan ruam
kulit
Sulfa ferosa Anemia karena Disfungsi ginjal Gangguan saluran
1x1 tablet perdarahan, laktasi parah cerna.

O. Hasil pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 13,3 11,7-15,5 g/dL
Leukosit 19 (H) 6,00-18,00 103/uL
Eosinofil 0,1 (L) 2-4 %
Basofil 0,1 0-1 %
Neutrofil 87,7 (H) 50-70 %
Limfosit 6,2 (L) 25-40 %
Monosit 5,9 2-8 %
Hematokrit 38 35,0-47,0 %
Eritrosit 4,3 3,8-5,2 106/uL
Trombosit 214 217-497 103/uL
MCH 31 26,00-34,00 Pg
MCV 87 80-100 fL
MCHC 35 32,00-36,00 g/dL
Perdarahan / BT 2 1-3 Menit
Pembekuan / CT 3,3 3-6 Menit
Golongan darah A
HbsAg negatif Negative
 CATATAN PERSALINAN
Riwayat persalinan sekarang
1. Mulai persalinan : tanggal 23 November 2021, jam 14.00 wib
2. Keadaan kontraksi : 1 jam dalam 5 menit
3. Frekuensi dan kekuatan : DJJ 148 x/menit
4. Pemeriksaan TTV : TD : 110/70 mmHg, S : 36ºc, N : 18 x/menit, RR : 82 x/menit
5. Pemeriksaan dalam
Jam pemeriksaan Hasil
15.00 wib Ibu dan bayinya sehat

6. Ketuban (utuh/pecah) : dalam keadaan pecah dan air ketuban berwarna jernih dan berbau
khas, dan tidak berwarna hijau atau berbau busuk
7. Therapy yang diberikan : -

LAPORAN PERSALINAN
KALA 1
Tanggal : 23 November 2021
Jam : 14.30 wib
Hasil observasi :
Data yang Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
muncul
DS: - klien Nyeri akut Setelah - Kaji tingkat - mengkaji S : - klien
mengatakan berhubunga dilakukan intensitas nyeri tingkat intensitas mengatakan perut
nyeri terus n dengan tindakan klien nyeri klien dan punggung
bertambah kontraksi keperawatan - jelaskan - mengajarkan terasa nyeri
ketika perutnya uterus dan 1x8 jam, klien penyebab klien - Klien
kenceng- proses dapat nyerinya mengantisipasi mengatakan
kenceng pembukaan beradaptasi - ajarkan klien nyeri dengan mampu
- P = Klien jalan lahir dengan nyeri mengantisipasi nafas dalam saat mengkompen
mengataka yang nyeri dengan timbul kontraksi sasi nyeri
n nyeri dirasakannya nafas dalam - membantu dengan teknik
berkurang dengan bila timbul klien dengan nafas dalam
ketika klien kriteria hasil : kontraksi massage pada - P : klien
menarik 1. Klien - bantu ibu bagian yang mengatakan
 nafas menganggap dengan nyeri nyeri
dalam dan dengan massage pada - mengukur his berkurang
memegang mengatakan bagian yang dan DJJ ketika klien
tiang bahwa nyeri nyeri. Memberikan menarik nafas
tempat yang support kepala dalam saat
tidur dilaksanakann klien untuk perut
Q = klien ya merupakan melakukan nafas kenceng-
mengataka bagian normal dalam bila kenceng
n nyeri dari proses timbul kontraksi Q : klien
diremas- persalinan - Menganjurka mengatakan
remas dan karena n klien untuk nyeri panas
terasa pembukaan beristighfar dan terasa
mules- jalan lahir. diantara mules-mules
mules 2. klien waktu R : nyeri di
R = nyeri mampu kontraksi aren
di area mendemostras - Mengobserv punggung
punggung ikan teknik asi his dan bagian bawah
bagian nafas dalam DJJ dan perut
bawah dan ketika terjadi - Memberikan bawah
seluruh kontraksi support S : skala nyeri
bagian 3. skala nyeri kepada klien 9
perut berkurang untuk T : hilang
S = skala dari 10 melakukan timbul makin
nyeri 10 menjadi 9 nafas dalam lama cepat,
T = hilang bila timbul teratur dan
timbul kontraksi kuat.
makin lama - Membantu O : - wajah klien
makin klien dengan tampak tegang,
cepat, massage sering berdesis,
teratur dan pada bagian keluar banyak
kuat setiap yang nyeri keringat, suara
2-3 menit merintih.
DO : - klien - Klien tampak
tampak gelisah
gelisah, keluar - Klien tamapak
banyak sering
keringat berpindah
- Klien posisi tidur
meneran - Kontraksi
ketika sedang 4-
kontraksi 5x/10 menit,
- Klien 20-25 detik
tampak - Pembukaan 9
sering cm
berpindah - TTV:
posisi tidur TD : 120/80
- Ekspresi mmHg
wajah klien Nadi : 85
tegang x/menit, Suhu
- Kontraksi/ = 36ºc, RR =
his adekuat 24 x/menit
3-4x/30-35 A : Masalah
detik, DJJ teratasi
148x/menit P : pertahankan
- Pemeriksaa kondisi.
n dalam : Lanjutkan
vulva intervensi:
uretra - Mendampingi
tenang, ibu selama
dinding persalinan
vagina - Memimpin
licin, nafas dalam
serviks ketika
tipis lunak, kontraksi dan
dilatasi 9 berdzikir
cm, selket diantara waktu
(-), sarung kontraksi
tangan
 lendir
darah (+),
air ketuban
(+),
presentasi
kepala
- TTV : TD
= 120/80
mmHg,
Nadi =
85x/menit,
Suhu =
36ºc, RR =
24x/menit
DS = - klien Ansietas Setelah - kaji tingkat - Menjelaskan S : - klien
mengatakan berhubunga dilakukan kecemasan ibu mekanisme mengatakan
ingin segera n dengan tindakan - jelaskan proses bahwa ia ingin
melahirkan dan krisis perawatan mekanisme persalinan meneran sekarang
dapat meneran situasional 1x8 jam, proses - Memfasilitas juga karena
dengan baik kecemasan persalinan i ibu bayinya seakan-
agar ibu berkurang - tingkatkan meningkatka akan ingin keluar
persalinannya atau hilang mekanisme n sekarang
lancar tanpa dengan koping ibu mekanisme - Klien
harus di SC kriteria hasil : yang efektif koping yang mengatakan
- Klien 1. ibu tampak - beri support efektif ingin ditemani
mengataka tenang system pada dengan suami
n takut 2. ibu ibu beristighfar O : - klien
pada kooperatif diantara mengucapkan
rencana terhadap waktu istaghfar diantara
dokter tindakan kontraksi waktu kontraksi
untuk perawatan - Memberi A : Masalah
melakukan 3. ibu dapat support teratasi
tindakan menerima system pada P : pertahankan
SC jika kondisi yang ibu dengan intervensi
 klien tidak dialami mendamping mendampingin
dapat sekarang. i ibu ibu selama
meneran, persalinan,
mengingat memimpin
kondisi meneran, nafas
klien yang dalam ketika
telah pecah kontraksi dan
ketuban istighfar diantara
lebih dari waktu kontraksi
12 jam dan
janin yang
besar.
- Klien
mengataka
n sudah
tidak tahan
ingin
segera
melahirkan
badan
sudah
terasa lelah
dank lien
mengataka
n ingin
segera
mengakhiri
nya.
DO : - klien
tampak
gelisah, keluar
banyak
keringat,
meneran ketika
kontraksi,
posisi miring
ke kiri dan
memegang
tangan
perawat.
- Klien
tampak
gelisah,
keluar
banyak
keringat,
meneran
ketika
kontraksi,
sering
berpindah
posisi
tempat
tidur.
- TTV:
TD =
120/80x/m
enit
Nadi =
85x/menit,
Suhu =
36ºc, RR =
24x/menit

KALA II
Tanggal : 23 November 2021
Jam : 15.24 wib
Hasil observasi :
 Data yang Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
muncul
DS: Nyeri akut Setelah - mengatur - membantu klien S : Klien
- Klien berhubunga dilaukan upaya untuk memilih posisi mengatakan
mengatakan n dengan tindakan mengejan optimal untuk sudah tidak
sakit sekali tekanan keperawatan dengan spontan mengejan kuat
saat mekanik selama 1x8 dari pada terus - menganjurkan - Klien
digunting pada bagian jam klien menerus dan klien untuk mengataka
bagian presentasi, dapat mendorong mengatur upaya n rasanya
bawah jalan tindakan menggunakan selama untuk mengejan sakit sekali
lahirnya invasif teknikyang kontraksi dengan spontan O : - klien
- Klien episiotomi tepat untuk - pantau dari pada terus tampak
menunjukk beradaptasi penonjolan menerus dan meneran
an ekspresi dengan nyeri perineal dan mendorong dengan posisi
gelisah,eks dengan rectal, selama kontraksi merangkul
presi wajah kriteria hasil : pembukaan - Memantau pangkal paha
kesakitan 1. klien muara vagina penonjolan prineal dan kepala
dan mampu dan tempat dan muara vagina mendorong kea
menggigit menerapkan janin dan tempat janin rah perut
bibirnya teknik nafas - bantu klien - memimpin nafas - Dilatasi
- dalam memilih posisi dalam ketika serviks
Provokatif : diantara optimal untuk kontraksidan lengkap 10
nyeri terus waktu mengejan. berdzikir diantara cm
bertambah kontraksi waktu kotraksi - Kepala bayi
ketika 2. klien tampak
dilakukan mampu keluar
sayatan meneran sedikit
episiotomy dengan benar demi
nyeri pada 3. klien tidak sedikit
luka kelelahan melalui
episiotomy meneran jalan lahir,
bertambah namun
saat tertahan di
meneran jalan lahir
 dan terkena - Klien
dorongan tampak
kepala bayi melakukan
P : tarik nafas dalam
nafas dalam diantara
dan kontraksi
memegang - Klien
tiang tampak
tempat melakukan
tidur nafas dalam
Q : klien diantara
mengatakan kontraksi
nyeri - Klien
seperti di tampak
sayat-sayat mengejan
(perih) dengan
R : nyeri di baik saat
bawah jalan kontraksi.
lahir A : masalah
S : skala teratasi
nyeri 10 P : Pertahankan
T : nyeri kondisi.
saat Lanjutkan
dilakukan intervensi :
sayatan manajemen
episiotomy kala III dan IV
± 1 menit.
DO:
- Terdapat
lendir
darah,
dilatasi
serviks
lengkap 10
 cm, vulva
uretra dan
anus
terbuka, air
ketuban
keruh
pekat,
perineum
menonjol
- Upaya
meneran:
klien
meneran
saat his
muncul
dengan
posisi
dorsal
rekumben,
kepala
fleksi, tidak
mengeluark
an suarada
upaya
meneran
dilakukan
lebih dari
10 kali
hingga bayi
lahir
- Keadaan
psikososial
: klien terus
menyebutk
 an istighfar
dan
melakukan
nafas dalam
saat
istirahat
diantara
kontraksi
sebelum
meneran.
Ekspresi
wajah klien
tampak
tegang.
DS : - Kerusakan Setelah - Bantu - Membantu S : - Klien
DO : integritas dilaukan klien klien memilih mengatakan
- Dilatasi kulit tindakan memilih posisi optimal sudah tidak
serviks berhubunga keperawatan posisi untuk kuat
lengkap 10 n dengan selama 1x8 optimal mengejan - Klien
cm, trauma jam klien untuk - Menganjurkan mengatakan
kontraksi dijalan lahir, tidak mengejan klien untuk rasanya
kuat 6- cairan mengalami - Tempatkan mengatur sakit sekali
8x/30-35 berlebih : gangguan klien pada upaya untuk saat
detik pendarahan integritas posisi sims mengejan episiotomy
- Klien kulit dengan lateral kiri dengan O : - ketika his
meneran kriteria hasil : untuk spontan dari timbul klien
lebih dari 1. luka bersih melahirkan pada terus mengejan
10 kali (tidak ada (apabila menerus dan dengan
sampai bayi perdarahan) nyaman) mendorong merangkul
baru lahir 2. kulit yang - Bantu selama kedua pangkal
- Dilakukan mengalami klien kontraksi paha
tindakan kerusakan sesuai - Memantau -Dilatasi serviks
episiotomy integritas kebutuhan penonjolan lengkap 10
mediolatera sudah - Kolaborasi perienal dan cm
l ± 5 cm dilakukan terhadap rektal, -Kepala bayi
hecting. pemantaua pembukaan tampak
n kandung muara vagina keluar
kemih dan dan tempat sedikit demi
kateterisasi janin sedikit
- Kolaborasi - Kolaborasi melalui jalan
episiotomy episiotomy lahir, namun
garis garis tengah: tertahan di
tengah: medio lateral jalan lahir
medio -Tampak
lateral penonjolan
- Melakukan perineal
tindakan -Telah
hecting dilakukan
pada episiotomy
perineum. garis tengah:
medio
lateral,
tampak
laserasi ± 5
cm.
-Klien tampak
mengejan
dengan baik
saat
kontraksi
A : masalah
muncul, terjadi
laserasi
perineum.
P : pertahankan
kondisi.
Lanjutkan
intervensi:
- Kolaborasi
untuk
melakukan
hecting di
daerah
perineum
dan
memotivasi
klien agar
tetap dalam
posisi
terlentang
dengan
kedua kaki
dilipat
sampai
proses
penjahitan
di sekitar
perineum
selesai.