SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dirsa Apella Sari
Tempat, Tgl Lahir : Ujung Pandang, 28 April 1990
Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 2, Ngabean RT 06, Ringinharjo, Bantul
No. NIK : 340208680490002
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : Akal Riyadi
Tempat, Tgl Lahir : Kulon Progo, 04 Maret 1995
Alamat :
No. NIK :
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
Dengan ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada saudara saya
(Penerima Kuasa) untuk mengurus kartu ATM BPD saya yang tertelan di mesin ATM,
Adapun data-data sebagai berikut :
No. Rekening : 004. 221. 043852
Atas Nama : Dirsa Apella Sari S.Kep.,Ns
Nama Bank : Bank BPD DIY
Jenis Simpanan : SIMPEDA
Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab
sepenuhnya Pemberi Kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bantul, 01 Agustus 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(Akal Riyadi) (Dirsa Apella Sari)