BAB III

PEMBAHASAN KASUS

I. Gambaran kasus
1) Analisis kasus
Nama : Ny. A
Umur : 25 tahun
Tanggal lahir : 6 Januari 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Kawin
Tanggal masuk RS: 16 Oktober 2021
Dari/Rujukan : RS Madani
Diagnosa medis : Systemic lupus erythematosus (SLE)
No.RM : 00 93 32 48
2) Keluhan utama
Pasien mengatakan badan lemah, capek-capek, nafsu makan kurang, sulit
untuk makan karena sariawan (± 3 minggu) dan badan terasa tidak nyaman. Pasien
mengatakan mual setiap makan dan hanya menghabiskan kurang dari ¼ porsi
makannya. Pasien mengatakan rambutnya rontok (±1) bulan. Saat pengkajian,
pasien terlihat terbaring lemah ditempat tidur, pucat, konjungtiva anemis, kurus,
terdapat bekas luka bakar pada tangan kiri dan kanan, paha kiri dan kanan, leher
serta badan. Kesadaran pasien compos mentis (GCS = 15). Pasien mengatakan
tidak paham dengan kondisinya dan merasa malu dengan kondisi fisiknya saat ini
sehingga menyelimuti seluruh tubuhnya dengan selimut.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Pasien masuk dengan keluhan awal demam (± 6 bulan), nyeri pada perut,
nafsu makan berkurang, batuk (± 1 bulan) dan rambut rontok (banyak), sariawan
diseluruh mulut, lidah dan langit-langit (±3 bulan). Pasien juga mengalami diare
(± 1 minggu), anemia sedang dan hipoalbumin. Pasien mengatakan alergi terhadap
makanan laut dan telur.
4) Riwayat kesehatan keluarga
5) Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 110/60 mmHg
 Nadi : 72 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 35,7 °c
 Tinggi badan : 145 cm
 BB sebelum sakit :42 kg
 BB saat ini : 32 kg
 IMT : 15 (kurus)
 GCS : 15 (E= 4, V= 5, M= 6)
I) Kepala
o Rambut
Rambut pasien terlihat tipis, jarang, dan rontok, benjolan (-), lesi
(-), bersih
o Mata
Simetris, konjungtiva anemis, dilatasi pupil normal, reflek cahaya
(+/+)
o Hidung
Fraktur (-), pendarahan (-), sekret (-), butterfly rush (+)
o Mulut
Simetris, sariawan (+), mukosa kering (+), bibir pucat (+)
o Gigi
Lengkap, kekuningan
o Telinga
Simetris, bentuk daun telinga normal, terdapat hitam-hitam pada
telinga
II) Leher
Bekas luka bakar (+), distensi JVP (-), pembengkakan (-),
III) Dada
o Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-), bekas luka bakar (+)
o Palpasi : nyeri tekan (-), fraktur (-), udem (-)
 o Perkusi : Sonor
o Auskultasi : Vesikuler, reguler, bunyi nafas tambahan (-)
IV) Tangan
Utuh, fraktur (-), bekas luka bakar (+), CRT <2 detik, bekas tusukkan
(+), memar (+) ruam kemerahan (+)
V) Abdomen
o Inspeksi : simetris, distensi (-), pembengkakan (-) ruam dan
kemerahan (+)
o Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
o Perkusi : Timpani
o Auskultasi : Bising usus terdengar (15 x/menit)
VI) Genetalia
Kateter (-), pendarahan (-)
VII) Kaki
Simetris, terpasang infus pada kaki kiri (NaCl 0,9%; 20 tpm), fraktur
(-), bekas luka bakar pada paha dan terdapat bintik kemerahan pada
kaki
VIII) Punggung
Bekas luka bakar (+), tidak ada kelainan tulang belakang
6) Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik penunjang
Hasil pemeriksaan Laboratorium
Tanggal: 16 Oktober 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Kimia Klinik
Albumin L 1.8 g/dL 3.4 – 4.8
AST 20 U/L 10 – 40
ALT 10 U/L 10 – 40
GDS Bukan DM:
<100
Belum Pasti DM:
112 mg/dL
100 – 199
DM:
≥200
Ureum H 60 mg/dL 12.8 – 42.8
Kreatinin 0.89 mg/dL 0.55 – 1.30

Elektrolit
Na+ L 134 mmol/L 135 – 145
K+ 5.3 mmol/L 3.5 – 5.5
Chlorida 113 mmol/L 97 – 107

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal: 16 Oktober 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin L 7.3 g/dL 12.0 – 16.0
Leukosit 5.61 10^3/μ L 4.80 – 10.80
Trombosit L 76 10^3/μ L 150 – 450
Eritrosit L 2.51 10^6/μ L 4.20 – 5.40
Hematokrit L 22.3 % 37.0 – 47.0
MCV 89.6 fL 79.0 – 99.0
MCH 29.1 pg 27.0 – 31.0
MCHC L 32.4 g/dL 33.0 – 47.0
RDW-CV H 16.2 % 11.5 – 14.5
RDW-SD H 53.4 fL 35.0 – 47.0
PDW H 14.1 fL 9.0 – 13.0
MPV H 11.8 fL 7.2 – 11.1
P-LCR H 38.4 % 15.0 – 25.0

Hitung Jenis
Basofil 0.0 % 0–1
Eosinofil L 0.0 % 1.0 – 3.0
Neutrofil H 70.5 % 40.0 – 70.0
Limfosit 25 % 20.0 – 40.0
Monosit 4.5 % 2.0 – 8.0

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal: 19 Oktober 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin 12.3 g/dL 12.0 – 16.0
Leukosit L 2.37 10^3/μ L 4.80 – 10.80
Trombosit L 68 10^3/μ L 150 – 450
Eritrosit L 4.87 10^6/μ L 4.20 – 5.40
Hematokrit L 36.1 % 37.0 – 47.0
MCV 88.2 fL 79.0 – 99.0
MCH 30.2 pg 27.0 – 31.0
MCHC 34.1 g/dL 33.0 – 47.0
RDW-CV H 15.0 % 11.5 – 14.5
 RDW-SD H 49.3 fL 35.0 – 47.0

Hitung Jenis
Basofil 0.4 % 0–1
Eosinofil L 0.0 % 1.0 – 3.0
Neutrofil 60.8 % 40.0 – 70.0
Limfosit 35.0 % 20.0 – 40.0
Monosit 3.8 % 2.0 – 8.0

Medikasi/Obat-obatan yang diberikan saat ini

Nama Obat Dosis/Waktu

Infus Nacl 0,9% 20 tpm
Inj Omeprazol 2x1
Acetylcysteine 3x1
Infus Albumin 25% 1 x 100 cc
Paracetamol 500 mg 1 x 1
Inj Ceftriaxson 1x2g
Inj Ondan 3x8g
Inj Methyl prednison 3 x 125 g
Folavid 3x1
VIP Albumin 3x1
Infus Albumin 2% 1x1

Tranfusi PRC 3 kantong + 4 kantong (Di RSUD Madani KotaPekanbaru)

II. Diagnosa keperawatan

a) Defisit nutrisi bd tidak adekuatnya asupan nutrisi
b) Intoleransi aktivitas bd kelemahan
c) Kerusakan integritas kulit bd bekas luka bakar, butterfly rush
d) Gangguan citra tubuh bd lesi akut pada kulit
e) Defisit Pengetahuan bd kurang terpapar informasi
III. Analisa Data

Masalah
No Data fokus Analisa Data
keperawatan
1 DS: Sistem regulasi dalam tubuh Defisit nutrisi
- Pasien mengatakan terganggu
nafsu makan
menurun
- Pasien mengatakan Peningkatan produksi auto
sulit menelan karena antibodi
 sariawan (± 3
minggu)
- Pasien mengatakan Kerusakan komplek pada
mual setiap makan jaringan tubuh
- Pasien mengatakan
rambutnya rontok Gastrointestinal terganggu
sejak 1 bulan yang
lalu
Mual dan muntah
DO:
- Pasien terlihat Nafsu makan berkurang
lemah, dan banyak
berbaring di tempat
tidur Penurunan berat badan
- Pasien terlihat
pucat, bibir pecah-
Defisit Nutrisi
pecah, konjungtiva
anemis
- Pasien terlihat kurus
- Pasien hanya
menghabiskan
kurang dari ¼ porsi
makanan
- TB : 145 cm
- BB sekarang: 32 kg
- BB sebelum sakit:
42kg
- IMT: 15 (kurus)
- Hb: 7.3 g/dL
- Albumin: 1.8 g/dL
2 DS: Sistem regulasi dalam tubuh Intoleransi
- Pasien mengatakan terganggu aktivitas
badan lemah,
capek-capek, badan
merasa tidak Peningkatan produksi auto
nyaman antibodi
- Pasien mengatakan
aktivitas dibantu Kerusakan komplek pada
oleh ibunya jaringan tubuh
DO:
- Pasien terlihat
terbaring lemah Hemato
ditempat tidur
- Pasien terlihat Kegagalan sumsum tulang
pucat, kurus, dan membentuk sel-sel darah merah
konjungtiva anemis
- Hb: 7.3 g/dL
- TTV: Tubuh mengalami kekurangan
TD: 110/60 mmHg sel darah merah
N: 72 x/mnt
 RR: 20 x/mnt
Anemia

Intoleransi Aktivitas
3 DS: Sistem regulasi dalam tubuh Kerusakan
- Pasien mengatakan terganggu integritas kulit
terdapat ruam pada
area muka, perut,
kaki, dan tangan Peningkatan produksi auto
- Pasien mengatakan antibodi
pernah mengalami
luka bakar (tahun Kerusakan komplek pada
2010) jaringan tubuh
- Klien mengatakan
kaki sedikit
bengkak Vaskuler
DO:
- Terlihat ruam di Inflamasi pada arteriole
area muka (butterfly terminalis
rush), perut, kaki
dan tangan pasien
- Terlihat bekas luka Lesi pada kulit, kemerahan dan
bakar pada leher, ruam pada kulit
dada , tangan kiri
kanan, paha kiri dan
Kerusakan integritas kulit
kanan.
- Mukosa bibir kering
(sariawan di seluruh
mulut)
- Kulit tangan tampak
kering
4 DS: Sistem regulasi dalam tubuh Gangguan citra
- pasien mengatakan terganggu tubuh
malu dengan
kondisinya
- pasien merasa tidak Peningkatan produksi auto
mendapat perhatian antibodi
dari suami dan
anaknya Kerusakan komplek pada
- pasien hanya jaringan tubuh
ditemani oleh
ibunya saat dirumah
sakit Integumen
DO:
- pasien tampak Adanya lesi akut pada kulit
selalu menyelimuti (butterfly rush)
seluruh tubuhnya
- pasien malu saat
menunjukkan bekas Pasien merasa malu dengan
 luka bakarnya dan kondisnya
ruam pada kulitnya
Gangguan citra tubuh
5 DS: Sistem regulasi dalam tubuh Defisit
- pasien mengatakan terganggu Pengetahuan
tidak mengerti
dengan kondisinya
DO: Peningkatan produksi auto
- pasien tampak antibodi
bingung saat
menceritakan Kerusakan komplek pada
kondisinya jaringan tubuh
- pendidikan terakhir
pasien SMP
Tidak memahami proses
penyakit

Kebingungan

Defisit pengetahuan

IV. Intervensi

Diagnosa
No SLKI SIKI
Keperawatan
1 Defisit nutrisi b.d Ekspektasi: Manajemen Nutrisi:
Meningkat a. Observasi
tidak adekuatnya
Kriteria Hasil: - Identifikasi status
asupan nutrisi 1. Porsi makan yang nutrisi
dihabiskan meningkat - Identifikasi alergi
2. Serum albumin dan intoleransi
meningkat makanan
3. Membran mukosa - Identifikasi
membaik kebutuhan kalori
4. Nafsu makan dan jenis nutrisi
membaik - Monitor asupan
5. Sariawan berkurang makanan, BB, dan
6. Rambut rontak hasil pemeriksaan
berkurang laboratorium
7. BB membaik
8. Bising usus membaik b. Terapeutik
9. Frekuensi makan - Lakukan oral hygne
membaik sebelum makan
- Berikan makanan
tinggi serat
(mencegah
konstipasi)
 - Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein

c. Edukasi
- Anjurkan posisi
duduk jika mampu
- Anjurkan diet
sesuai kebutuhan

d. Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrisi yang
dibutuhkan

2 Intoleransi aktivitas Ekspektasi: Manajemen energi:

Meningkat a. Observasi
b.d kelemahan
Kriteria Hasil: - Identifikasi
1. Frekuensi nadi gangguan fungsi
meningkat tubuh yang
2. Kemudahan dalam mengakibatkan
melakukan aktivitas kelelahan
sehari-hari meningkat - Monitor kelelahan
3. Kecepatan berjalan fisik dan emosional
meningkat - Monitor pola dan
4. Jarak berjalan jam tidur
meningkat - Monitor lokasi dan
5. Kekuatan tubuh ketidaknyamanan
bagian atas dan bawa selama melakukan
meningkat aktivas
6. Toleransi dalam
menaiki tangga b. Terapeutik
meningkat - Lakukan latihan
7. Keluhan lelah rentang gerak pasif
menurun dan atau aktif
8. Dipsnea saat dan - Fasilitasi duduk di
setelahmelakukan sisi tempat tidur
aktivitas menurun jika tidak dapat
9. Perasaan lemah berpindah atau
menurun berjalan
10. Sianosis tidak ada
11. Warna kulit, tekan c. Edukasi
darah dan frekuensi - anjurkan
nafas membaik melakukan aktivitas
secara bertahap
- ajarkan strategi
koping untuk
 mengurangi
kelelahan

d. Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
cara meningkatkan
asupan makanan

3 Kerusakan Ekspektasi: Perawatan integritas

Meningkat kulit:
integritas kulit b.d
Kriteria Hasil: a. Observasi
bekas luka bakar, 1. Perdarahan tidak ada - Identifikasi
2. Kemerahan menurun penyebab gangguan
butterfly rush
3. Hematoma tidak ada integritas kulit
4. Pigmentasi abnormal
menurun b. Terapeutik
5. Jaringan parut cukup - Ubah posisi tiap 2
menurun jam jika tirah
6. Suhu kulit membaik baring
7. Sensasi membaik - Lakukan pemijatan
8. Tekstur kulit pada area
membaik penonjolan tulang
9. Pertumbuhan rambut jika perlu
membaik - Gunakan minyak
pada kulit yang
kering
- Hindari produk
berakohol pada
kulit kering

c. Edukasi
- Anjurkan
menggunakan
pelembab (lotion)
- Anjurkan minum
air yang cukup
- Anjurkan
menigkatkan
asupan nutrisi,
buah dan sayur.
- Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrim
- Anjurkan mandi
dan menggunakan
sabun secukupnya
4 Gangguan citra Ekspektasi: Promosi citra tubuh:
Meningkat a. Observasi
tubuh b.d lesi akut Kriteria Hasil: - Identifikasi harapan
1. Melihat bagian tubuh citra tubuh
pada kulit
meningkat berdasarkan tahap
2. Verbalisasi perkembangan
ketiaksempurnaan - Identifikasi budaya,
bagian tubuh agama, jenis
meningkat kelamin, dan usia
3. Verblisasi perasaan - Identifikasi
negatif tentang perubahan citra
perubahan tubuh tubuh yang dapat
menurun mengakibatkan
4. Verbalisasi isolasi sosial
kekhawatiran kepada - Monitor frekuensi
penolakan orang lain pernyataan kritik
menurun pada diri sendiri
5. Menyembunyikan - Monitor apakah
bagian tubuh pasien melihat
berlebihan menurun bagian tubuh yang
6. Fokus pada berubah
penampilan masa lalu
menurun b. Terapeutik
7. Respon non verbal - Diskusikan
pada perubahan tubuh perubahan tubuh
membaik yang terjadi
- Diskusikan
perbedaan
penampilan fisik
terhadap harga diri
- Diskusikan kondisi
stress yang
mempengaruhi citra
tubuh (mis:luka)
- Diskusikan
persepsi pasien dan
keluarga tentang
perubahan citra
tubuh

c. Edukasi
- Jelaskan kepada
keluarga rentang
perawatan
perubahan citra
tubuh
- Anjurkan
mengungkapkan
gambaran diri
terhadap citra tubuh
- Latih meningkatkan
penampilan diri
 (berdandan)
- Latih
pengungkapan
kemampuan diri
kepada orang lain
maupun kelompok.

5 Defisit Ekspektasi: Edukasi kesehatan:

Meningkat a. Observasi
Pengetahuan b.d
Kriteria Hasil: - Identifikasi
kurang terpapar 1. Perilaku sesuai kesiapan dan
anjuran meningkat kemampuan
informasi
2. Verbalisasi minat menerima
dalam belajar informasi
meningkat - Identifkasi faktor-
3. Kemampuan faktor yang dapat
menjelaskan meningkatkan dan
pengetahuan tentang menurunkan
topik yang sudah motivasi perilaku
diajarkan meningkat hidup sehat
4. Pertanyaan tentang
masalah yang b. Terapeutik
dihadapi menurun - Sediakan media
5. Persepsi yang keliru dan materi
terhadap masalah pendidikan
menurun kesehatan
6. Perilaku kesehatan - Jadwalkan
membaik pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan
kesempatan
bertanya

c. Edukasi
- Jelaskan faktor
resiko yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
- Ajarkan perilaku
hidup sehat
- Ajarkan strategi
yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan
kesehatan

V. Implementasi dan Evaluasi

N Diagnosa
Implementasi Evaluasi TTD
o Keperawatan