SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama orang tua :
Pekerjaan :
Alamat :

Merupakan orang tua/wali peserta didik dari :

Nama :
Jenis kelamin :
Kelas :
Hubungan keluarga dengan siswa :

Sehubungan akan dilaksanakan pembelajaran tatap muka (Luring) masa New Normal
Tahun 2021 pada SMP Negeri 5 Sekayu Agustus 2021, maka saya selaku orang tua/wali peserta
didik menyatakan menyetujui pembelajaran tatap muka (Luring) dengan ketentuan :
1. Menyediakan peralatan standar protokol kesehatan yang telah ditetapkan sekolah.
2. Tidak mengajak peserta didik ke wilayah yang terpapar Covid-19 selama masa pandemi.
3. Mengawasi peserta didik untuk mengikuti protokol kesehatan selama pembelajaran
tatap muka (Luring) di luar jam pembelajaran sekolah.
4. Tidak menuntut apabila anak saya terdampak Covid-19 yang diakibatkan pembelajaran
tatap muka (Luring).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan sungguh-sungguh
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Sekayu, Agustus 2021

Orang Tua/Wali Peserta Didik,

(…………………………)
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama orang tua :
Pekerjaan :
Alamat :

Merupakan orang tua/wali peserta didik dari :

Nama :
Jenis kelamin :
Kelas :
Hubungan keluarga dengan siswa :

Sehubungan akan dilaksanakan pembelajaran tatap muka (Luring) masa New Normal
Tahun 2021 pada SMP negeri 5 Sekayu mulai Agustus 2021, maka saya selaku orang tua/wali
peserta didik menyatakan tidak menyetujui pembelajaran tatap muka (Luring) dan tetap
melaksanakan pembelajaran secara Daring atau online dengan alasan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan sungguh-sungguh
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Sekayu, Agustus 2021

Orang Tua/Wali Peserta Didik,

(…………………………)