SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur : Tahun

Alamat : Jl………………..

Orang tua dari :

Dengan ini menyatakan KEBERATAN kalau anak saya diberikan Vaksinasi dan saya menolak UU
NO. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

 PASAL 136 yang berbunyi :

“Pemerintah wajib memberikan imunisasi lengkap kepada setiap bayi dan anak “
 PASAL 132 yang berbunyi :
“ Setiap anak memperoleh imunisasi dasar sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk
mencegah terjadinya penyakit yang dapat dihindari melalui imunisasi,”
Dengan Alasan :

1. semakin banyaknya informasi yang kami dapatkan mengenai bahaya dari

imunisasi/vaksinasi yang menjadi program pemerintah bagi anak-anak
Indonesia
2. Berdasarkan Keyakinan BERAGAMA. Dalam tuntunan Rasulullah SAW, di bidang
Kesehatan, Thibbunabbawi menyatakan untuk Tindakan pencegahan terhadap
penyakit, bagi BAYI adalah dengan cara ASI dan TAHNIK, dan untuk Anak-anak,
remaja, dewasa, orang tua, adalah dengan cara BEKAM, obatan Herbal Resep
Rasulullah SAW, makanan, minuman, prilaku Halalan Toyiban, dalam seluruh sendi
kehidupan.

Apabila dikemudian hari terjadi penularan penyakit dapat dicegah dengan imunisasi/Vaksinasi. Saya
akan bertanggung jawab terhadap anak saya dan teman – teman anak saya baik di lingkungan rumah
maupun di lingkungan sekuolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

…………….