II.

LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMK PAS FOTO

NOMOR INDUK SISWA: ……………………………………………………..
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap
b. Nama Panggilan
2. NISN
3. Tempat dan Tanggal lahir
4. Jenis Kelamin
5. Kewarganegaraan
6. Anak ke-berapa
7. Jumlah saudara kandung
8. Jumlah saudara tiri
9. Anak Yatim/Piatu/Yatim piatu
10. Bahasa sehari-hari di rumah
HITAM-
PUTIH
3X4
: <<Nama Lengkap Siswa>>
: <<Nama Panggilan Siswa>>
: <<NISN>>
: <<Tempat lahir siswa>>, <<Tanggal lahir siswa>>
: <<Jenis Kelamin>>, Agama : <<Agama siswa>>
: <<Kewarganegaraan>>
: <<Anak ke-berapa>>
: <<Jumlah saudara kandung>>
: <<Jumlah saudara tiri>>
: <<Anak Yatim/Piatu/Yatim piatu>>
: <<Bahasa sehari-hari di rumah>>

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

13. Tinggal dengan Orangtua/ : <<Tinggal dengan>>
Saudara/ di Asrama/Kost
14. Jarak tempat tinggal ke : <<Jarak tempat tinggal ke sekolah>>
sekolah
15. Transportasi ke sekolah : <<Transportasi ke sekolah>>

C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan darah
17. Penyakit yang pernah diderita
TBC/Cacar/Malaria/Asma dll
18. Kelainan Jasmani
19. Tinggi dan Berat Badan
: <<Golongan darah>>
: <<Penyakit yang pernah di derita>>
: <<Kelainan Jasmani>>
: <<Tinggi badan>>/<<Berat Badan>>

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan sebelumnya
a. Lulusan dari : <<Lulus dari SMP/MTs/Sederajat>>
c. Lama belajar : <<Lama belajar di SMP/MTs/Sederajat>>
21. Pindahan
a. Dari sekolah : -
b. Alasan pindah : -
22. Diterima di sekolah ini
Tingkat / kelas : I/X
Kompetensi keahlian : <<Kompetensi Keahlian>>
Pada tanggal : 13 Juli 2021

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

23. Nama : <<Nama Ayah kandung>> PAS FOTO
24. Agama : <<Agama Ayah kandung>> HITAM-
27. Pekerjaan : <<Pekerjaan Ayah kandung>> PUTIH
28. Penghasilan per bulan : <<Penghasilan per bulan Ayah kandung>>3 X 4
30. Nomor Telepon : <<Nomor Telepon/WA Ayah kandung>>
31. Masih hidup/meninggal tahun : <<Ayah kandung masih hidup/meninggal tahun>>
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
32. Nama : <<Nama Ibu kandung>>
34. Agama : <<Agama Ibu kandung>>
35. Pendidikan terakhir : <<Pendidikan terakhir Ibu kandung>>
36. Pekerjaan : <<Pekerjaan Ibu kandung>>
37. Penghasilan per bulan : <<Penghasilan per bulan Ibu kandung>>
39. Nomor Telepon : <<Nomor Telepon/WA Ibu kandung>>
40. Masih hidup/meninggal tahun : <<Ibu kandung masih hidup/meninggal tahun>>

G. KETERANGAN WALI (BILA IKUT WALI)

41. Nama : <<Nama Wali siswa>>
43. Agama : <<Agama Wali siswa>>
44. Pendidikan terakhir : <<Pendidikan terakhir Wali siswa>>
45. Pekerjaan : <<Pekerjaan Wali siswa>>
46. Penghasilan per bulan : <<Penghasilan per bulan Wali siswa>>
48. Nomor Telepon : <<Nomor Telepon/WA Wali siswa>>

H. KEGEMARAN SISWA
49. Kesenian : <<Kesenian>>
50. Olah raga : <<Olah raga>>
51. Kemasyarakatan/Organisasi : <<Kemasyarakatan/Organisasi>>
52. Lain-lain : <<Kegemaran lain-lain>>

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

53. Menerima Bea Siswa : Tahun / Kelas / dari

54. Meninggalkan Sekolah

a. Tanggal meninggalkan :
sekolah
b. Alasan :
55. Akhir pendidikan
a. Tamat belajar : Tahun
b. STTB Nomor :

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN

56. Melanjutkan di :
57. Bekerja
a. Tanggal mulai bekerja :
b. Nama :
Perusahaan/lembaga/dll
c. Penghasilan :