PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA

Jl. Urip Sumoharjo No.10, Curahbamban, Tanggul Wetan, Kec. Tanggul,
Kabupaten Jember, Jawa Timur 68155

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

UNTUK SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PPHP)
 No. 01/BAPHP-PPHP/PPK/PUBM/12/2017

Pada hari ini, Senin Tanggal Tiga Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu
Tujuh Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemeriksa
Hasil Pekerjaan (PPHP) yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga Kabupaten Jember
144/389/KEP/422.020/2017 Tanggal 23 Januari 2017.

Pekerjaan : Peningkatan Jalan Desa Cumedak-Jalan Ledokombo

Perusahaan : PT ADHI RIZKY PRATHAMA

Alamat : Jalan Gajah Mada No.15, Kaliwates, Kecamatan Kaliwates,

Jember, Jawa Timur

Pemeriksaan/penelitian dilakukan selama 1 (satu) hari yaitu tanggal Tiga

Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas.
Lingkup Pemeriksaan antara lain :
1. Kelengkapan Berkas Administrasi Proyek meliputi :

a. Kelengkapan Kontrak 
 b. Spesifikasi Teknis, Gambar Rencana c. Foto Dokumentasi
2. Berkas Data Keuangan
a. Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
 b. Berita Acara Pembayaran
c. Berkas Monthly Certificate (MC)
3. Pemeriksaan Fisik Lapangan
Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian dan fisik lapangan, maka disimpulkan
sebagai berikut :
1. Seluruh Berkas Administrasi pada point 1 ada dan dinyatakan lengkap
2. Seluruh Berkas Keuangan pada point 2 ada dan dinyatakan lengkap
3. Pemeriksaan fisik lapangan terhadap pekerjaan, dinyatakan telah selesai
dan seluruh cacat dan kekurangan yang tercantum dalam daftar cacat dan
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA
Jl. Urip Sumoharjo No.10, Curahbamban, Tanggul Wetan, Kec. Tanggul,
Kabupaten Jember, Jawa Timur 68155

kekurangan akan segera diperbaiki sesuai komitmen dari kontraktor pelaksana.

KESIMPULAN :
Kontraktor telah menyelesaikan seluruh pekerjaan dengan baik, dan
kepadanya dapat dilakukan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO), dan
selanjutnya kepada kontraktor pelaksana diwajibkan melakukan
 pemeliharaan terhadap hasil pekerjaan sampai dengan masa pemeliharaan
berakhir atau Serah Terima Akhir Pekerjaan, Final Hand Over (FHO)
dilaksanakan.

Dibuat
di : Jember
Tanggal : 13 Februari 201
7

PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PPHP)

1. Cendana Sutrisna (Ketua/Anggota) 1.

Kasubag Perencanaan dan Pelaporan PUBM  

2. Berlinda Putri (Sekertaris/Anggota) 2.

Staf Dinas PUBM Jember  

3. Abdul Kahfi (Anggota) 3.

Staf Dinas PUBM Jember  

4. Ramadhan Primananda (Anggota) 4.

Staf Dinas PUBM Jember  

5. Asti Pratiwi (Anggota) 5.

Staf Dinas PUBM Jember  

6. Farhan Triawan (Anggota) 6.

Staf Dinas PUBM Jember  

7. Kurnia Anugrah (Anggota) 7.

Staf Dinas PUBM Jember  
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA
Jl. Urip Sumoharjo No.10, Curahbamban, Tanggul Wetan, Kec. Tanggul,
Kabupaten Jember, Jawa Timur 68155

LAPORAN PENILAIAN/PEMERIKSAAN MUTU

PEKERJAAN DAN PEMERIKSAAN MUTU PEKERJAAN
DALAM RANGKA SERAH TERIMA SEMENTARA (PHO)
PENINGKATAN JALAN DESA CUMEDAK-JALAN
LEDOKOMBO KABUPATEN JEMBER TAHUN ANGGARAN
2016-2017
 NO. 01/LPMP-PPHP/PPK/PUBM/12/2017

Sesuai dengan Risalah Rapat Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan

tanggal 13 Februari 2017, kami melakukan penilaian/pemeriksaan secara
visual dan mutu pekerjaan dengan hasil sebagai berikut :

1 Tanggal Pemeriksaan : 13 Februari 2017

2 Pemeriksa/Penilai : Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Peningkatan Jalan Desa Cumedak-Jalan
Ledokombo Kab. Jember T.A. 2016-2017
yang terdiri dari :
a. Ketua : CENDANA SUTRISNA
b. Sekretaris : BERLINDA PUTRI
c. Anggota : ABDUL KAHFI
d. Anggota : RAMADHAN P
e. Anggota : ASTI PRATIWI
f. Anggota : FARHAN TRIAWAN
g. Anggota : KURNIA ANUGRAH

3 Pemeriksaan diikuti oleh : a. IR. FAIZ ARBANI

Pejabat Pembuat Komitmen
b. BAGAS KURNIAWAN, S.T.
Konsultan Pengawas
c. ADHISTI APRILIA, S.M., M.M.
Direktur PT ADHI RIZKY
PRATHAMA

4 Pemeriksaan : Penilaian/pemeriksaan fisik pekerjaan di

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA
Jl. Urip Sumoharjo No.10, Curahbamban, Tanggul Wetan, Kec. Tanggul,
Kabupaten Jember, Jawa Timur 68155

lapangan secara visual dilakukan dengan

cara seksama terhadap konstruksi dan alat
terpasang pada semua lokasi pekerjaan

5 Hasil : Konstruksi dan alat terpasang

sebagaimana yang tertera dalam gambar
kerja.

6 Kesimpulan I : Pekerjaan dapat dinyatakan selesai

seluruhnya dengan catatan kontraktor
membenahi kekurangan yang ada selama
masa pemeliharaan.

7 Kesimpulan II : Dari segi Administrasi Teknis persyaratan-

persyaratan lain yang tercantum dalam
dokumen kontrak telah dapat dilakukan
Serah Terima Sementara.

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

semestinya.

Dibuat di

: Jember
Tanggal

: 13
Februari
2017

PANITIA PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN (PPHP)

1. Cendana Sutrisna (Ketua/Anggota) 1.

Kasubag Perencanaan dan Pelaporan PUBM  

2. Berlinda Putri (Sekertaris/Anggota) 2.

Staf Dinas PUBM Jember  
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA
Jl. Urip Sumoharjo No.10, Curahbamban, Tanggul Wetan, Kec. Tanggul,
Kabupaten Jember, Jawa Timur 68155

3. Abdul Kahfi (Anggota) 3.

Staf Dinas PUBM Jember  

4. Ramadhan Primananda (Anggota) 4.

Staf Dinas PUBM Jember  

5. Asti Pratiwi (Anggota) 5.

Staf Dinas PUBM Jember  

6. Farhan Triawan (Anggota) 6.

Staf Dinas PUBM Jember  

7. Kurnia Anugrah (Anggota) 7.

Staf Dinas PUBM Jember  
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PEKERJAAN UMUM BINA MARGA
Jl. Urip Sumoharjo No.10, Curahbamban, Tanggul Wetan, Kec. Tanggul,
Kabupaten Jember, Jawa Timur 68155