FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR: P-8PP5JDAO

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:

Tanggal Daftar : 12-12-2021
No. Tiket : P-8PP5JDAO
NIK : 7208076206670001
Nama Sasaran : JENNY KUMA`AT
Tanggal Lahir : 22-06-1967
Faskes : ONGKA - 02920911
Alamat : Desa santigi
No. Handphone : 08124267518
Kelompok Penerima : MASYARAKAT RENTAN & MASY UMUM
Kategori : MASYARAKAT UMUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data
yang sebenarnya dan bersedia apabila seluruh data tersebut disimpan dalam database vaksinasi covid-19
milik BPJS Kesehatan dan selanjutnya akan disampaikan kepada Kementerian Kesehatan untuk kepentingan
pelaksanaan pelayanan vaksinasi COVID-19.

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Petugas Entri, Peserta Sasaran,

puskesmas JENNY KUMA`AT

12/12/2021 21:13:24 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: