ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN
KEBUTUHAN DASAR AMAN NYAMAN DAN AKTIVITAS

OLEH
KELOMPOK 2
1. 2104012 Hernawati 6. 2104030 Siti Hardilah N

2. 2104017 Noviyanti Ike S 7. 2104024 Ramlah

3. 2104007 Anjela Rispa K 8. 2104041 Ulfah Mutmainnah

4. 2104021 Nusfira Alfonita I 9. 2104036 Sri Wahyuni

5. 2104030 Ananda Jihan R 10. 2104034 Sri Rahayu Ningsih

CI LAHAN CI INSTITUSI

(………………………..) (…..……………………)

YAYASAN PERAWAT SELAWESI SELATAN

STIKES PANAKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN Ny “M’”

HARI/TANGGAL :Selasa, 16 November 2021

JAM : 14.00 WITA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Pasien
a. Nama : Ny “M”
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Umur : 59 tahun 20- Oktober 1962
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Menikah
f. Pekerjaan : IRT
g. Pendidikan terakhir : SMA
h. Alamat : Cappa pao kabupaten bone
i. No. Cm : 376821
j. Diagnostik medis : DM/CKD

Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. M
b. Umur : 44 Tahun
c. Pekerjaan : Dosen
d. Alamat : Berau

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat kesehatan pasien
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama
Nyeri
2) Kronologi penyakit saat ini
 Pasien mengeluh nyeri pada kaki sebelah kiri, nyeri yang
dirasakan hilang timbul, dan merasa sangat lemas sejak dua hari
yang lalu, pasien juga mengeluh sulit menggerakkan esktermitas
bawahnya.
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
Pasien mengatakan tidak nyaman karena tidak bisa melakukan
aktivitas sseperti biasa
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan Kesehatan
Dapat sembuh dari penyakitnya dan bisa beraktifitas lagi seperti
biasanya.
b. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram:

X X X X
/

X X 87 x x X x
X

62 59 56 54 51

?” ?” 2 ?”
c. Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: Hidup serumah
: garis keturunan

GI : Kakek dan Nenek Pasien telah lama meninggal

GII : Bapak Pasien telah lama meninggal disebabkan oleh
kecelakaan, dan Ibu pasien juga sudah lama meninggal karena sakit
dan ada memiliki penyakit yang sama yaitu Ginjal
GIII : Pasien merupakan anak perempuan kedua dari 5
bersaudara dan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama
dengan pasien. Pasien memiliki tujuh anak perempuan, dan tinggal
bersama anak kedua dan terakhir pasien.
1) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau
menurun? Tidak adak
2) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota?
Keluarga sedih dan khawatir atas kondisi penyakit yang dialami
oleh pasien.
d. Pengkajian biologis (dikaji sebelum dan sesudah sakit) rasa aman
dan nyaman
1) Apakah ada rasa nyeri? (Ada) Di bagian mana ? (Luka,
dipergelangan kaki) jelaskan secara rinci:
PQRST.
P : luka bagian kaki
Q : Nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R : Luka bagian telapak kaki sebelah kiri
S : Skala nyeri 5 sedang
 T : Nyeri yang dirasakan tidak menentu
2) apakah ada mengganggu aktifitas?(Ya)
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?
(Pasien minum obat yang di beri dokter)
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
(dengan istirahat)
5) Apakah ada Riwayat pembedahan? (ya)
d. Aktifitas istirahat – tidur
Aktifitas
1) Apakah pasien selalu berolah raga? (Tidak, selama sakit pasien
hanya terbaring ditempat tidur
2) Apakah pasien menggunakan alat bantu dalam beraktifitas?(Tidak
ada)
3) Apakah ada gangguan aktivitas? ( pasien merasa gerakan terbatas)
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? (tidak ada)
5) Apakah pasien mempunyai keterampilan khusus? (Tidak ada)
6) Bagaimana istirahat pasien saat sakit sekarang ini? Pasien
mengatakan aktivitas terbatas, hanya berbaring, dan lemas.
7) Apakah ada gangguan aktivitas
Menggunakan tabel aktifitas meliputi makan, mandi berpakaian,
eliminasi, mobilisaasi di tempat tidur, berpindah, ambulansi, naik
tangga.
0 : Mandiri
1 : Di bantu sebagian
2 : Di bantu orang lain
3 : Di bantu orang dan peralatan
4 : Ketergantungan / tidak mampu

Aktifitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
 Mobilisasi ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √
Naik tangga √

e. ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama pasien beristirahat? 4-5 jam
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang? Pasien mengisi waktu
luang dengan mengobrol dengan anak
3) Apakah pasien menyediakan waktu khusus untuk istirahat?
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby? (Tidak)
5) Bagaimana istirahat pasien saat sakit sekarang ini? Istirahat pasien
saat ini tidak terganggu.
f. TIDUR
1) Bagaimana pola tidur pasien? (jam,berapa lama, nyenyak/tidak?)
baik-+ 6-8 jam
2) Apakah kondisi saat ini mengganggu pasien? (ya)
3) Apakah pasien terbiasa menggunakan obat penenang sebelum
tidur? (tidak)
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?(tidak ada)
5) Bagaimana kebiasaan tidur? (baik)
6) Apakah pasien sering terjaga saat tidur? (-)
7) Pernakah mengalamai gangguan tidur? Jenis nya?(-)
Apa hal ditimbulkan akibat gangguan tersebut? (-)
g. CAIRAN
1) Berapa banyak pasien minum perhari? Gelas? Pasien minum air
putih dalam sehari kira-kira 6-8 gelas
2) Minuman apa yang disukai pasien dan yang biasa diminum pasien?
(Air putih)
3) Apakah ada minuman yang disukai/dipantang? (Tidak ada)
4) Apakah pasien terbiasa minum alkohol? (Tidak)
5) Bagaimana pola pemenuhan cairan perhari? (baij)
 6) Ada program pembatasan cairan? (Tidak ada)
h. NUTRISI
1) Apa yang biasa di makan pasien tiap hari? (nasi,ikan dan buah-
buahan)
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi pasien? Berapa kali perhari?
( pasien makan 3 x/hari)
3) Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang? (-)
4) Apakah ada Riwayat alergi terhadap makanan? (tidak Ada)
5) Apakah ada kesulitan menelan? Menguyah? (tidak ada)
6) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus? (Tidak ada)
7) Apakah ada yang meyebabkan gangguan pencernaan? (Tidak ada)
8) Bagaimana kondisi gigi geligi pasien? Jumlah gigi? Gigi palsu?
Kekuatan gigi? Tidak dikaji
9) Adakah Riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaitan
dengan system pencernaan? (Tidak ada)
i. ELIMINASI: URINE DAN FESES
Eliminasi Feses:
1) Bagaimana pola pasien dalam defekasi? Kapan, pola dan
karateristik feses? (baik)
2) Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar? (Tidak ada)
3) Apakah ada kesulitan? (tidak ada)
4) Usaha yang dilakukan pasien untuk mengatasi masalah? (-)
5) Apakah pasien menggunakan alat bantu untuk defeksi? (-)
Eliminasi Urine:
1) Apakah BAK pasien teratur? (ya)
2) usaha yang diakukan pasien untuk megatasi masalah? (Tidak ada)
3) bagaimana perubahan pola miksi pasien? (baik)
4) apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu
dalam miksi? (Ya) pasien menggunakan Keteter
j. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONIKSIDA
PERNAFASAN.
 1) Apakah ada kesulitan dalam bernafas? (ya)
2) Apakah yang dilakukan pasien untuk mengatasi masalah?( tidak
ada)
3) Apakah pasien menggunakan alat bantu pernafasan? (Ya) O2
Kanul (+)
4) Posisi yang nyaman bagi pasien? ( Baring)
5) Apakah pasien terbiasa merokok? Obat - obatan untuk melancarkan
pernafasan? ( tidak ada )
6) Apakah ada elergi terhadap debu, obat - obatan dll? (Tidak ada)
7) Apakah pasien pernah dirawat dengan gangguan pernafasan? (-)
8) Apakah pasien pernah punya Riwayat gangguan pernafasan dan
mendapat pengobatan? ( Ya, apa jenis obat, berapa lama
pemberiannya? Kapan? (tidak)

k. KARDIOVASKULAR
1) Apakah pasien cepat Lelah? (ya)
2) Apakah pasien keluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang
menyebar?Pusing? Rasa berat didada? (tidak ada)
3) Apakah pasien menggunakan alat pacu jantung? (tidak ada)
4) Apakah pasien dapat obat untuk mengatasi gangguan
kardiovaskuler? (Tidak ada)
l. PERSONAL HYGIENE
1) Bgaimanakah pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok
gigi dll? (2x sehari)
2) Berapa hari pasien terbiasa cuci rambut? (pasien jarang keramas)
3) Apakah pasien melakukan bantuan dalam melakukan personal
hygiene? (iya)
m. SEX
1) Apakah ada kesulitan dalam hubungan sexsual? (tidak dikaji)
2) Apakah penyakit sekarang mempengaruhi/mengganggu fungsi
seksual? (Tidak dikaji)
 3) Jumlah anak : 7 orang
n. Pengkajian psikososial dan spritual
 Psikologi
1) Status Emosi (Pasien Nampak tenang)
2) Apakah pasien dapat mengekspresikan perasaannya? (Ya)
3) Bagaimana suasana hati pasien? ( Baik)
4) Bagaimana perasaan pasien saat ini? (Pasien hanya
berharap agar segera diberikan kesembuhan)
5) Apa yang dilakukan bisa suasana hati sedih,marah,gembira?
(duduk,dzikir dan sholat))
6) Konsep diri? (Baik)
7) Bagaimana pasien memandang dirinya? (berharga)
8) Hal – hal apa yang disukai pasien? (tidak ada )
9) Apakah pasien mampu mengidentifikasi kekuatan,
kelemahan yang ada pada dirinya? (Ya)
10) Hal – hal apa yang dapat dilakukan pasien saat ini? (kurang
bisa melakukan aktivitas seperti biasa)
 Hubungan Sosial :
1) Apakah pasien mempunyai teman dekat? (Ya)
2) Siapa yang dipercayai pasien? (anak)
3) Apakah pasien ikut dalam kegiatan masyarakat? (tidak)
4) Apakah pekerjaan pasien sekarang? Apakah sesuai
kemampuan? (tidak bekerja)
 Spiritual :
a. Apakah pasien menganut satu agama? (Ya)
b. Saat ini apakah pasien mengalami gangguan dalam
menjalankan ibadah? (Tidak)
c. Bagaimana hubugan antara manusia dan tuhan dalam
agama pasien? (Allah adalah tuhan satu-satunya yang patut
kita sembah)
3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
1) Kondisi pasien secara umum
Kesadaran : Composmentis
2) Tanda – tanda vital
TD : 130/90 mmHg
P : 18x/menit
N : 80x/menit
S : 36 oC
CRT lebih dari tiga detik

3) Pertumbuhan fisik
TB : 160 cm
BB sebelum sakit : 68 kg
postur tubuh : membungkuk
Keadaan kulit : bersih
Warna dan tekstur : berwarna sawo matang
kelainan kulit :
PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
a. Kepala
1) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambur.
(Kepala simetris tidak ada kelainan bentuk dan ukuran kepala,
keadaan kulit tidak ada lesi, rambut berwarna putih, tidak ada
kerontokan pada rambut)
2) Mata,: kebersihan, penglihatan, pupil, rflek, sklera,
konjungtiva
(terdapat kotoran pada mata, pengelihatan kabur, pupil isokor,
sklera berwarna putih, dan konjungtiva agak pucat)
3) Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?
(Bentuk simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran kurang
baik,)
 4) Hidung: fungsi, polip, sekret, nyeri?
(Hidung bersih tidak terdapat secret, tidak ada polip, dan tidak
ada nyeri tekan pada daerah hidung)
5) Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa,
warna lidah, gigi (letak, kondisi gigi), oropharing (bau nafas,
suara parau, dahak).
(Kemampuan berbicara pasien lancer dan jelas, bibir
hitam,warna lidah pink, kondisi gigi pasien baik)
b. Leher :Bentuk, Gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah
bening, tonsil, JVP, Nyeri telan?
(Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening,terdapat gangguan fungsi menelan)
c. Dada
1) Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada,
pergerakan selama pernafasan, jenis pernafasan?
(dada simetris kiri dan kanan tidak ada kelaian bentuk dada,
tidal ada retraksi otot dada)
2) Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantung, suara abnormal
yang ditemuai (Suara nafas vesikuler)
3) Perkusi: batas jantung dan paru? (Duilness)
d. Abdomen
1) Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena ostomy
(Perut rata , warna sao matang)
2) Auskultasi: Frekuensi dan intensittas peristaltic (peristaltic
normal)
3) Perkusi: Udara, Cairan, massa/tumor? (Tidak dikaji)
4) Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia,
hepar, lien? (Tidak dikaji)
e. Genetelia, Anus dan rectum
 1) Inspeksi: warana, terpasang alat bantu, kelainan genetal,
simpisis? (tidak terpasang alat bantu, tidak ada kelainan
genetal)
2) Palpasi: teraba penumpukan urine? (Tidak)
f. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas : tidak ada kelainan jari tangan kanan dan kiri,
tonus otot tangan kanan dan kiri melemah.
2) Ekstremitas bawah: terdapat luka DM yang diverban pada
telapak kaki sebelah kiri dengan perdarahan dan kemerahan
disekitar luka, ada fraktur pada pergelangan kaki sebelah kiri ,
kekuatan otot kaki kanan dan kiri menurun dan rentang gerak
(ROM) menurun.

Tonus otot : 5 5

2 2

Skala kekuatan oto

Skala Nilai Keterangan

Normal 5/5 Mampu menggerakan persendian
dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan
penuh
Baik 4/5 Mampu menggerakan persendian
dengan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahan sedang
Sedang 3/5 Hanya mampu melawan gaya
gravitasi
Buruk 2/5 Tidak mampu melawan gaya
 gravitasi (gerakan pasif)
Sedikit 1/5 Kontraksi otot dapat dipalpasi
tanpa gerakan persendian
Tidak ada 0/5 Tidak ada kontraksi otot

4. EMERIKSAAN PENUNJANG
1) Laboratorium
Tanggal 18-11-2021

Jenis pemeriksaan Hasil Rujuakan Satuan

Kimia darah - -
Analisa gas darah
PH 7.514 7.35-7,45
SO2 97 95-98 %
PO2 85 80.0-100.0 mmhg
Ct02 - 15.8-22.3 Ml/dl
PCO2 35.7 35.0-45.0 mmhg
CtCO2 30 23-27 Mmol/I
HCO3 28.7 22-26 Mmol/I
Beeccf 6 -2 s/d +2 Mmol/I
LAC 0.63 0.5-1.6 Mmol/I
Pesan dan saran Alkalosis
metabolik

Tanggal 18-11-2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Hemoglobin 8,6 12.3-15.3 g/dL
Kimia Darah

Glukosa Darah 131 <200 mg/dL

Sewaktu
 5. TERAPI YANG DIBERIKAN
a. Alat kesehatan yang terpasang :
- Terpasang Infuse dengan Cairan NaCL 0,9%, dengan 20
tetes/menit
- Terpasang cateter urine
- Terpasang Oksigen Nasal Kanul, 2 Liter/Menit
b. Obat-obatan :

Nama Obat Pemberian Dosis Golongan fungsi

Meropenem Intravena 1gr/8jam Antibiotic Mengatasi infeksi
bakteri
Dextropen Intravena 1 amp /8jam Analgetik Meredakan nyeri
ringan sampai berat
Furosemid Intravena 1 amp/12jam Diuretic Mengeluarkan
kelebihan cairan dari
dalam tubuh melalui
urine, mengatasi
edema atau
hipertensi.
Metronidazole Intravena Per 8 Jam Antibiotic u/ mengobati
berbagai infeksi
akibat bakteri
dengan
menghentikan
pertumbuhan bakteri
dan protozoa.
Omeprazole Oral 1x1 PPI(proton Mengurangi kadar
pump asam lambung
inhibitor)
VIP Albumin Oral 2x2 Vitamin Meningkatkan daya
tahan tubuh,
albumin, hb, dan
nutrisi tambahan
Aminoral Oral 3x1 Psikotropica Terapi insufisiensi
(obat keras) ginjal kronik dengan
kondisi kalori tinggi
 6. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
- Pasien mengatakan Nyeri kaki
sebelah kiri
- PQRST
P : luka bagian kaki
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
R : Luka bagian telapak kaki
sebelah kiri
S : Skala nyeri 5 sedang
T : Nyeri yang dirasakan
tidak menentu
- Pasien mengatkan sulit
menggerakkan kaki kiri
DATA OBJEKTIF
- Pasien nampak meringis
- kekuatan otot menurun
- rom menurun (2/5)
- pasien nampak lemah
- gerakan pasien terbatas
- nampak balutan luka kaki pada
telapak kaki.
- Nampak pendarahan pada balutan
luka
- Nampak kemerahan disekitar
luka
 7. ANALISA DATA

No Data Fokus Masalah Etiologi

1. Data Subjektif Defisiensi insulin
- Pasien mengatakan Nyeri
kaki sebelah kiri
- PQRST Hiperglikemia
P : luka bagian kaki
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk Fleksibilitas darah merah
menurun
R : Luka bagian telapak Nyeri akut
kaki sebelah kiri
Pelepasan O2
S : Skala nyeri 5 sedang
T : Nyeri yang dirasakan
tidak menentu hipoksia perifer
Data Objektif
- Pasien nampak meringis

nekrotik jaringan

debridemen

Nyeri
2. Data subjektif Hiperglikemi
- Pasien mengatkan sulit
menggerakkan kaki kiri Angiopati
Data objektif
- kekuatan otot menurun Gangguan
- rom menurun (2/5) mobilitas Mikro angiopati
- pasien nampak lemah fisik
- gerakan pasien terbatas
Neuropati motoric

Deformitas
 Gangguan mobilitas fisik

3. Data objektif Hiperglikemi

- nampak balutan luka
kaki pada telapak kaki.
- Nampak pendarahan Angiopati
pada balutan luka
- Nampak kemerahan
disekitar luka Mikro angiopati

Gangguan
integritas Neuropati sensori
kulit/
jaringan
Kehilangan sensasi

Luka

ulkus diabetic

gangguan integritas
kulit.

Diagnosa keperawatan

1. nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

2. gangguan mobilitas fisik behubungan dengan penurunan kekuatan otot
3. gangguan integritas kulit/ jaringan berhungan dengan kondisi klinis
(diabetes miletus)
 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
(SLKI) (SIKI)
1. Nyeri akut, ditandai dengan : Tujuan : (1.08238) manajemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan Observasi :
Data Subjektif keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi lokasi karakteristi, durasi,
- Pasien mengatakan Nyeri jam, pasien diharapkan frekuensi, kualitas, dan intensitas
kaki sebelah kiri tingkat nyeri menurun nyeri
- PQRST Dengan kriteria hasil : 2. identifikasi faktor memperberat dan
P : luka bagian kaki (L.08066) memperingan nyeri.
Q : Nyeri yang dirasakan - Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun Terapiutik
seperti tertusuk-tusuk 3. berikan tehnik non farmakologis untuk
R : Luka bagian telapak mengurangi rasa nyeri
4. control lingkungan yang memperberat
kaki sebelah kiri rasa nyeri
S : Skala nyeri 5 sedang
Edukasi
T : Nyeri yang dirasakan 5. jelaskan penyebab priode dan pemicu
tidak menentu nyeri
6. ajarkan tehnik non farmakologis untuk
Data Objektif mengurasi rasa nyeri
- Pasien nampak meringis
kolaborasi
7. kolaborasi pemberian analgetik
2. Gangguan mobilitas fisik
ditandai dengan:
Data subjektif
- pasien mengatakan sulit
menggerakkan kaki kiri.
Data objektif
- kekuatan otot menurun
- rom menurun (2/5)
- pasien nampak lemah
- gerakan pasien terbatas
3. Gangguan integritas kulit/
jaringan Ditandai dengan:
Data objektif:
- nampak balutan luka
kaki pada telapak kaki
Tujuan: (1.05173) dukungan mobilisasi
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x23 jam, 1. identifikasi toleransi fisik melakukan
pasien diharapkan dapat pergerakan
menunjukkan mobilitas fisik 2. monitor kondisi umum selama
meningkat. melakukan mobilisasi
Dengan Kritria hasil: Terpiutik
(L.05042) 1. libatkan keluarga untuk membantu
- pergerakan ekstremitas pasien dalam meningkatkan pergerakan
meningkat Edukasi
- kekuatan otot meningkat 1. jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- rom meningkat 2. ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
- gerakan terbatas menurun dilakukan
- kelemahan fisik menurun
Tujuan: (1.14564) perawatan luka
Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan selama 3x24 jam 1. monitor karakteristik luka
diharapkan integritas kulit dan 2. monitor tanda-tanda infeksi
jaringan meningkat edukasi
3. jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ditandai dengan: kolaborasi
- kerusakan jaringan 4. kolaborasi pemberian antibiotic
menurun
- kerusakan lapisan kulit
menurun
- elastisitas meningkat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI PERTAMA
NO HARI/
TANGG DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL JAM EVALUASI
AL
1 18 perfusi jaringan 09.00 1.mengiIdentifikasi lokasi karakteristi, 13.00 S: pasien masih mengatakan nyeri
Novemb tidak efektif durasi, frekuensi, kualitas, dan pada luka
er 2021 behubungan intensitas nyeri
dengan penurunan Hasil: O: pasien nampak meringis
konsentrasi PQRST PQRST
hemoglobin P : luka bagian kaki P : luka bagian kaki
Q : Nyeri yang dirasakan seperti Q : Nyeri yang dirasakan
tertusuk-tusuk seperti tertusuk-tusuk
R : Luka bagian telapak kaki R : Luka bagian telapak kaki
sebelah kiri sebelah kiri
S : Skala nyeri 5 sedang S : Skala nyeri 4 sedang
T : Nyeri yang dirasakan tidak T : Nyeri yang dirasakan
menentu tidak menentu
A: nyeri belum teratasi
09.10 2.mengidentifikasi faktor
memperberat dan memperingan nyeri. P: lanjutkan intervensi
Hasil: nyeri diperberat saat pasien 1. mengiIdentifikasi lokasi
menggerakkan kakinya dan dilakukan karakteristi, durasi, frekuensi,
tindakan ganti verban. kualitas, dan intensitas nyeri
2. memberikan tehnik non
 09.15 3.memberikan tehnik non farmakologis untuk mengurangi
farmakologis untuk mengurangi rasa rasa nyeri
nyeri 3. mengcontrol lingkungan yang
Hasil: pasien melakukan tehnik memperberat rasa nyeri
relaksasi nafas dalam 4. mengkolaborasi pemberian
analgetik
09.30 4.mengcontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Hasil: lingkungan disekitar pasien
tenang

09.34 5.menjelaskan penyebab priode dan

pemicu nyeri
Hasil: pasien mengerti dan memahami
penjelasan perawat

09.40 6.mengajarkan tehnik non

farmakologis untuk mengurasi rasa
nyeri
Hasil: pasien mengerti dan melakukan
tehnik relaksasi nafas dalam.

09.45 7.penatalaksanaan pemberian

analgetik
Hasil: dextopen IV/1 amp / 8 jam

2 18 gangguan mobilitas 10.00 1. Mengidentifikasi toleransi fisik 13.20 S : Pasien Mengatakan :

Novemb fisik behubungan melakukan pergerakan - Belum mampu
er 2021 dengan penurunan Hasil: Pasien mengatakan sulit menggerakkan kaki kiri
kekuatan otot menggerakkan kaki kiri O : Pasien Nampak :
- Lemah
2. Memonitor kondisi umum selama - Gerakan pasien terbatas
10.05 melakukan mobilisasi A : Status Tingkat Nyeri Belum
Hasil: Pasien nampak lemah dan Teratasi, dengan :
gerakan pasien terbatas
- pergerakan ekstremitas dari
3. Melibatkan keluarga untuk cukup menurun menjadi sedang
membantu pasien dalam - kekuatan otot cukup menurun
meningkatkan pergerakan menjasi cukup menurun
10.20
Hasil: Kelurga pasien membantu - ROM dari cukup menurun
pasien dalam meningkatkan menjadi cukup menurun
pergeran - gerakan terbatas dari cukup
meningkat menjadi sedang
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur - kelemahan fisik dari cukup
mobilisasi meningkat sedang
10.25
Hasil: keluarga dan pasien P : Intervensi dilanjudkan :
kooperatif mendengarkan dan - Memonitor kondisi umum
melaksanakan apa yang dijelaskan selama melakukan
oleh perawat mobilisasi
- Menganjurkanjarkan
5. Menganjurkanjarkan mobilisasi mobilisasi sederhana yang
10.30 sederhana yang harus dilakukan harus dilakukan (mis.
(mis. duduk ditempat tidur, duduk duduk ditempat tidur,
di sisi tempat tidur, pindah dari duduk di sisi tempat tidur,
tempat tidur ke kursi) pindah dari tempat tidur ke
 Hasil: Pasien dapat duduk di kursi)
tempat tidur dan dibantu oleh Intervensi dipertahankan :
keluarga - Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan

3 18 gangguan integritas 15.00 1. Memonitor karakteristik luka 20.00 S: Pasien mengatakan luka pada
Novemb kulit/ jaringan Hasil : Pasien nampak tenang saat kakinya tidak terasa sakit saat
er 2021 berhungan dengan dilakukan monitoring karakteristik dilakukan penggantian verban
kondisi klinis luka
(diabetes miletus) O: Pasien nampak lemas dan
15.10 2. Memonitor tanda-tanda infeksi kerusakan jaringan menyebabkan
Hasil : Pasien nampak tenang saat tulang pergelangan kaki pasien
dilakukan monitoring tanda-tanda patah
infeksi A: Masalah gangguan integritas
15.20 jaringan belum teratasi
3. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi P: Pertahankan intervensi
Hasil : Keluarga dan pasien 1. Memonitor karakteristik luka
kooperatif dalam mendengarkan 2.Memonitor tanda-tanda
dan melaksanakan apa yang telah infeksi
dijelaskan oleh perawat 3. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
15.25 4. penatalaksanaan pemberian 4.kolaborasi pemberian
antibiotic antibiotic
Hasil : Keluarga dan pasien
kooperatif terhadap tindakan
kolaborasi yang diberikan oleh
dokter dan perawat
HARI KEDUA
NO HARI/
TANGGA DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL JAM EVALUASI
L
1 19 perfusi jaringan 09.00 1.mengiIdentifikasi lokasi karakteristi, 13.00 S: pasien masih mengatakan nyeri
November tidak efektif durasi, frekuensi, kualitas, dan pada luka
2021 behubungan intensitas nyeri
dengan penurunan Hasil: O: pasien mulai nampak tenang
konsentrasi PQRST PQRST
hemoglobin P : luka bagian kaki P : luka bagian kaki
Q : Nyeri yang dirasakan seperti Q : Nyeri yang dirasakan
tertusuk-tusuk seperti tertusuk-tusuk
R : Luka bagian telapak kaki R : Luka bagian telapak kaki
sebelah kiri sebelah kiri
S : Skala nyeri 3 sedang S : Skala nyeri 2 sedang
T : Nyeri yang dirasakan tidak T : Nyeri yang dirasakan
menentu tidak menentu

09.10 2.mengidentifikasi faktor A: nyeri belum teratasi

memperberat dan memperingan nyeri.
Hasil: nyeri diperberat saat pasien P: lanjutkan intervensi
menggerakkan kakinya dan dilakukan 1. mengiIdentifikasi lokasi
tindakan ganti verban. karakteristi, durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas nyeri
09.15 3.memberikan tehnik non 2. memberikan tehnik non
farmakologis untuk mengurangi rasa farmakologis untuk
nyeri mengurangi rasa nyeri
Hasil: pasien melakukan tehnik 3. mengcontrol lingkungan
 relaksasi nafas dalam yang memperberat rasa nyeri
4. mengkolaborasi pemberian
09.30 4.mengcontrol lingkungan yang analgetik
memperberat rasa nyeri
Hasil: lingkungan disekitar pasien
tenang

09.34 5.menjelaskan penyebab priode dan

pemicu nyeri
Hasil: pasien mengerti dan memahami
penjelasan perawat

09.40 6.mengajarkan tehnik non

farmakologis untuk mengurasi rasa
nyeri
Hasil: pasien mengerti dan melakukan
tehnik relaksasi nafas dalam.

09.45 7.penatalaksanaan pemberian

analgetik
Hasil: dextopen IV/1 amp / 8 jam
2 19 gangguan 10.00 1. Mengidentifikasi toleransi fisik 13.20 S : Pasien Mengatakan :
November mobilitas fisik melakukan pergerakan - Mulai mampu
2021 behubungan Hasil: Pasien mengatakan sulit menggerakkan kaki kiri
dengan penurunan menggerakkan kaki kiri O : Pasien Nampak :
kekuatan otot - Gerakan pasien mulai tidak
10.05 2. Memonitor kondisi umum selama terbatas
melakukan mobilisasi A : Status Tingkat Nyeri mulai
Hasil: Pasien nampak lemah dan Teratasi,
gerakan pasien terbatas
P : Intervensi dilanjudkan :
- Memonitor kondisi umum
3. Melibatkan keluarga untuk selama melakukan
10.20
membantu pasien dalam meningkatkan mobilisasi
pergerakan - Menganjurkanjarkan
Hasil: Kelurga pasien membantu mobilisasi sederhana yang
pasien dalam meningkatkan harus dilakukan (mis.
pergeran duduk ditempat tidur,
duduk di sisi tempat tidur,
10.25 4. Menjelaskan tujuan dan prosedur pindah dari tempat tidur ke
mobilisasi kursi)
Hasil: keluarga dan pasien Intervensi dipertahankan :
kooperatif mendengarkan dan - Melibatkan keluarga untuk
melaksanakan apa yang dijelaskan membantu pasien dalam
oleh perawat meningkatkan pergerakan
10.30 - Menjelaskan tujuan dan
5. Menganjurkanjarkan mobilisasi prosedur mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan (mis. - Mengidentifikasi toleransi
duduk ditempat tidur, duduk di sisi fisik melakukan
tempat tidur, pindah dari tempat tidur pergerakan
 ke kursi)
Hasil: Pasien dapat duduk di
tempat tidur dan dibantu oleh
keluarga

3 19 gangguan 15.00 1. Memonitor karakteristik luka 20.00 S: Pasien mengatakan luka pada
November integritas kulit/ Hasil : Pasien nampak tenang saat kakinya tidak terasa sakit saat
2021 jaringan dilakukan monitoring karakteristik dilakukan penggantian verban
berhungan dengan luka
kondisi klinis O: Pasien nampak lemas dan
(diabetes miletus) 15.10 2. Memonitor tanda-tanda infeksi kerusakan jaringan menyebabkan
Hasil : Pasien nampak tenang saat tulang pergelangan kaki pasien
dilakukan monitoring tanda-tanda patah
infeksi A: Masalah gangguan integritas
15.20 jaringan belum teratasi
3. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi P: Pertahankan intervensi
Hasil : Keluarga dan pasien 1. Memonitor karakteristik luka
kooperatif dalam mendengarkan 2.Memonitor tanda-tanda
dan melaksanakan apa yang telah infeksi
dijelaskan oleh perawat 3. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
4. kolaborasi pemberian antibiotic 4.kolaborasi pemberian
15.25 antibiotic
Hasil : Keluarga dan pasien
kooperatif terhadap tindakan
kolaborasi yang diberikan oleh
dokter dan perawat
HARI KETIGA
NO HARI/
TANGGA DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL JAM EVALUASI
L
1 20 perfusi jaringan 09.00 1.mengiIdentifikasi lokasi karakteristi, 13.00 S: pasien masih mengatakan tidak
November tidak efektif durasi, frekuensi, kualitas, dan nyeri lagi pada luka
2021 behubungan intensitas nyeri
dengan penurunan Hasil: O: pasien nampak tenang
konsentrasi PQRST PQRST
hemoglobin P : luka bagian kaki P : luka bagian kaki
Q : Nyeri yang dirasakan seperti Q : Nyeri yang dirasakan
tertusuk-tusuk seperti tertusuk-tusuk
R : Luka bagian telapak kaki R : Luka bagian telapak kaki
sebelah kiri sebelah kiri
S : Skala nyeri 2 sedang S : Skala nyeri 1 sedang
T : Nyeri yang dirasakan tidak T : Nyeri yang dirasakan
menentu tidak menentu

09.10 2.mengidentifikasi faktor A: nyeri teratasi

memperberat dan memperingan nyeri.
Hasil: nyeri diperberat saat pasien Skala nyeri 5 ke skala nyeri 1
menggerakkan kakinya dan dilakukan P: pertahankan intervensi
tindakan ganti verban.
1.mengiIdentifikasi lokasi
09.15 3.memberikan tehnik non karakteristi, durasi, frekuensi,
farmakologis untuk mengurangi rasa kualitas, dan intensitas nyeri
nyeri 2.memberikan tehnik non
Hasil: pasien melakukan tehnik farmakologis untuk
 relaksasi nafas dalam mengurangi rasa nyeri
3.mengcontrol lingkungan
09.30 4.mengcontrol lingkungan yang yang memperberat rasa nyeri
memperberat rasa nyeri 4.mengkolaborasi pemberian
Hasil: lingkungan disekitar pasien analgetik
tenang

09.34 5.menjelaskan penyebab priode dan

pemicu nyeri
Hasil: pasien mengerti dan memahami
penjelasan perawat

09.40 6.mengajarkan tehnik non

farmakologis untuk mengurasi rasa
nyeri
Hasil: pasien mengerti dan melakukan
tehnik relaksasi nafas dalam.

09.45 7.penatalaksanaan pemberian

analgetik
Hasil: dextopen IV/1 amp / 8 jam
2 20 gangguan 10.00 2. Mengidentifikasi toleransi fisik 13.20 S : Pasien Mengatakan :
November mobilitas fisik melakukan pergerakan - Belum mampu
2021 behubungan Hasil: Pasien mengatakan sulit menggerakkan kaki kiri
dengan penurunan menggerakkan kaki kiri O : Pasien Nampak :
kekuatan otot - Lemah
10.05 2. Memonitor kondisi umum selama - Gerakan pasien terbatas
melakukan mobilisasi A : Status Tingkat Nyeri Belum
Hasil: Pasien nampak lemah dan Teratasi, dengan :
gerakan pasien terbatas
- pergerakan ekstremitas dari
cukup menurun menjadi sedang
3. Melibatkan keluarga untuk - kekuatan otot cukup menurun
10.20
membantu pasien dalam meningkatkan menjasi cukup menurun
pergerakan - ROM dari cukup menurun
Hasil: Kelurga pasien membantu menjadi cukup menurun
pasien dalam meningkatkan - gerakan terbatas dari cukup
pergeran meningkat menjadi sedang
- kelemahan fisik dari cukup
10.25 4. Menjelaskan tujuan dan prosedur meningkat sedang
mobilisasi
Hasil: keluarga dan pasien P : Intervensi dilanjudkan :
kooperatif mendengarkan dan - Memonitor kondisi umum
melaksanakan apa yang dijelaskan selama melakukan
oleh perawat mobilisasi
- Menganjurkanjarkan
10.30
5. Menganjurkanjarkan mobilisasi mobilisasi sederhana yang
sederhana yang harus dilakukan (mis. harus dilakukan (mis.
duduk ditempat tidur, duduk di sisi duduk ditempat tidur,
tempat tidur, pindah dari tempat tidur duduk di sisi tempat tidur,
 ke kursi) pindah dari tempat tidur ke
kursi)
Hasil: Pasien dapat duduk di Intervensi dipertahankan :
tempat tidur dan dibantu oleh - Melibatkan keluarga untuk
keluarga membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
- Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan

3 20 gangguan 15.00 1. Memonitor karakteristik luka 20.00 S: Pasien mengatakan luka pada
November integritas kulit/ Hasil : Pasien nampak tenang saat kakinya tidak terasa sakit saat
2021 jaringan dilakukan monitoring karakteristik dilakukan penggantian verban
berhungan dengan luka
kondisi klinis O: Pasien nampak tenang
(diabetes miletus) 15.10 2. Memonitor tanda-tanda infeksi A: Masalah gangguan integritas
Hasil : Pasien nampak tenang saat jaringan belum teratasi
dilakukan monitoring tanda-tanda
infeksi P: Pertahankan intervensi
1. Memonitor karakteristik luka
15.20 2.Memonitor tanda-tanda
3.Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil : Keluarga dan pasien infeksi
kooperatif dalam mendengarkan 3. Menjelaskan tanda dan gejala
dan melaksanakan apa yang telah infeksi
dijelaskan oleh perawat 4.kolaborasi pemberian
antibiotic
15.25 5. kolaborasi pemberian antibiotic
Hasil : Keluarga dan pasien
kooperatif terhadap tindakan
kolaborasi yang diberikan oleh
dokter dan perawat