Asuhan Keperawatan Pada Tn.

S Dengan Gangguan Kebutuhan

Rasa Aman Nyaman Nyeri (Abdomen Pain) Di Ruangan
Baji Ampe RSUD Labuang Baji Provinsi Sul-Sel

DI SUSUN OLEH :

HERNAWATI
21.04.012

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PANAKKUKANG MAKASSAR
2021/2022
 Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Aman
Nyaman Nyeri (Abdomen Pain) diruangan Baji Ampe RSUD Labuang Baji
Provinsi Sul-Sel

Nama : Tn. S
Tgl. Pengkajian : 16/11/21
Ruangan : Baji Ampe
No. Rm : 397323
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 59 tahun
Tempat Tanggal Lahir : polewali, 14-7-1962
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : belum
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Perguruan Tinggi
Bahasa : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : jln. Todilaling F3.BTN. pole indah mas SulBar
Tanggal masuk RS : 14-11-21
Ruangan : Baji Ampe
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 40 tahun
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : saudara
Alamat : jln. Komplek perindustrain
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan utama :
Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah.
Alasan masuk RS :
Klien dibawah kerumah sakit oleh keluarganya karena merasakan sakit
pada daerah perut bagian bawah sejak ± 1 bulan yang lalu, nyeri yang
dirasakan hilang timbul kurang lebih 10 menit
Riwayat Penyakit
P : klien sering merasakan nyeri apabila terlalu beraktivitas
Q :nyeri dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk
R : daerah perut bagian bawah
S : skala 4
T : Nyeri dirasakan hilang timbul dan nyeri di rasakan selama kurang lebih 10
menit
b. Data Medik
 Dikirim oleh : UGD
 Diagnosa Medik
Saat masuk :Abdomen Pain
Saat pengkajian :Abdomen Pain
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami : klien juga mengalami penyakit dispepsia
b. Riwayat alergi : Klien tidak alergi terhadap obat-obatan dan klien juga tidak
punya kebiasaan tertentu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan:

: meninggal

: perempuan

: Laki-laki

: garis penghubung

: Pasien

------------ : Tinggal Serumah

GI: Kakek dan nenek dari ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena factor usia.
GII: ayah dan ibu klien sudah meninggal karena karna faktor usia
GIII: Pasien saat ini berumur 59 tahun dan merupakan anak pertama dari 6
bersaudara. Pasien saat ini tinggal dengan kedua anak laki lakinya
5. Riwayat Psiko-Sosio-Spiritual
a. Pola koping : Klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan
keluarganya.
b. Harapan klien terhadap keadaan penyakitnya: Klien berharap agar cepat
sembuh dan dapat kembali beraktivitas seperti biasanya.
c. Faktor stressor : Klien merasa gelisah karena tidak bisa tidur dan
pekerjaannya terganggu selama sakit.
d. Konsep diri : Klien terlihat di urus oleh istri dan anaknya agar berusaha
mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap perawatan dan
pengobatannya
e. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : Klien tidak terlalu memahami
penyakitnya secara menyeluruh
f. Adaptasi : Klien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya.
g. Hubungan dengan anggota keluarga: Klien mengatakan mempunyai
hubungan yang baik dengan anggota keluarganya.
h. Hubungan dengan masyarakat : Klien mengatakan mempunyai hubungan
yang baik dengan masyarakat di lingkungannya.
i. Perhatian terhadap orang lain & lawan bicara : Klien merespon dengan baik
orang yang sedang berada disekitarnya
j. Aktifitas sosial : Klien sering berkomunikasi dengan tetangga dan temannya
k. Bahasa yang sering digunakan : Klien berkomunikasi dengan menggunakan
Indonesia
l. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan sekitar klien nampak bersih dan
nyaman
m. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : . Klien mengatakan ibadahnya terganggu
setelah masuk rumah sakit
n. Keyakinan tentang kesehatan : . Klien percaya bahwa segala penyakit
datangnya dari Allah Swt dan semua ada obatnya serta pemberian dari tuhan
6. Kebutuhan Dasar / Pola Kebiasaan Sehari-Hari
a. Makan
Sebelum MRS : frekuensi : 3x hari
Porsi makanan : 1 piring (dihabisi)
Nafsu makan : baik
Setelah MRS : frekuensi : 3x hari
Porsi makanan : 1/2 piring (tdak di habisi)
Nafsu makan : kurang baik
b. Minum
Sebelum MRS : Frekuensi : 8 Gelas (230 ml) per hari
Porsi Minum : 2 liter per hari (dihabisi)
Nafsu minum : Baik
Setelah MRS : Frekuensi : 4 Gelas (230 ml) per hari
Porsi Minum : 1 liter per hari (tidak habis)
Nafsu minum : kurang baik
c. Tidur
Sebelum MRS : 8 jam/hari
Setelah MRS : kurang dari 3-4 Jam/hari dan sering terbangun secara tiba
tiba.
d. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : 2x/hari konsistensi lunak
Setelah MRS : 1x/harikonsistensi lunak
e. Eliminasi fekal/BAK
Sebelum MRS : Warna : kuning,
Frekuensi : 4-5xsehari
Setelah MRS : Warna : kuning
Frekuensi : 4-5xsehari
f. Aktifitas dan latihan
 Sebelum MRS : Beraktivitas seperti biasa
Setelah MRS : Aktivitas terganggu karna dalam perawatan
g. Personal hygiene
Sebelum MRS : mandi 2x sehari, sering potong kuku
Setelah MRS : mandi 1x sehari (waslap)
7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : lemah
TD: 120/70 mmHg
N: 90 x/m
P: 22x/m
S: 36,8oc
b. Kesadaran: Composmentis
c. Head to toe
1) Kulit/Integumen: Kulit klien berwarna sawo matang
2) Kepala dan rambut: Kepala klien berbentuk bulat, tidak tampak adanya
benjolan, tidak ada lesi di kepala, rambut tampak lurus berwarna hitam .
Tidak teraba adanya benjolan di kepala, tidak ada fraktur.
3) Kuku: Kuku klien tampak kotor . Capilary refill time kurang dari 2 detik.
4) Mata: Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, kelopak mata tidak ada
dropping dan ptosis. Konjungtiva anemis. Sklera mata tampak putih.
Pupil bereaksi dengan normal ketika terkena cahaya. Gerakan bola mata
normal. Tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata. Terdapat
lingkaran hitam di sekitar mata .
5) Hidung: Hidung klien tampak normal, septum normal, ada sekret,
potensi hidung normal. Tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis,
maxsilaris dan sinus etmodialis
6) Telinga: Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka,
daun telinga tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada
 telinga, klien dapat mendengar dengan baik.Tidak ada luka daerah
telinga, tidak terdapat adanya nyeri tekan
7) Mulut dan gigi: Bibir klien tampak kering , tidak ada luka, gigi tidak ada
karies gigi, dan mulut tampak bersih.
8) Leher: Tidak ada pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada distensi
vena jugularis. Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid
9) Dada: Bentuk dada : Normal chest. Ekspansi dada : Simetris kiri dan
kanan saat inspirasi dan ekspirasi. Frekuensi napas abnormal 22x/menit.
Ritme tidak wheezing,nyeri tekan, paru mengembang simetris saat
inspirasi. Sonor. Vesikular
10) Abdomen: Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya
pembengkakan pada abdomen .tetapi terjadi distensi pada abdomen.
Bising usus ada tapi lemah terdapat nyeri tekan pada daerah perut
sebelah kanan
11) Genetalia: Tidak ada kelainan.
d. Ekstremitas atas dan bawah : ekstremitas atas dan bawah tampak normal
tidak ada nyeri tekan dan tidak mengalami kekakuan, tidak ada pitting
edema.
e. Pemeriksaan Laboratorium
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN KETERANGAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
WBC 8.5 4.0-10.0 10^3/uL
RBC 5.22 4.50-6.20 10^6/Ul
HB 12.9 13.0-17.00 g/dL
HCT 38.9 40.1-51.0 %
MCV 74.5 79.0-92.2 fL
MCH 24.7 25.6- 32.2 Pg
PLT 240 150-400 10^3/uL
RDW-SD 41.2 37-54 fL
RDW-CV 15.5 10.0-15.0 %
PDW 9.9 10.0-18.0 fL
MPV 9.0 79.0-13.0 fL
P-LCR 18.4 13.0-43.0 %
NEURTOFIL 49.5 50-70 %
LIMFOSIR 25.8 20-40 %
MONOSIT 17.4 2-8 %
EOSINOFIL 6.8 0–4 %
BASOFIL 0.5 0–1 %
NEUT# 4.2 10^3/uL
LYMPH# 2.2 10^3/uL

f. Pemeriksaan diagnosis
1) Foto thoraks
2) EKG
3) USG
4) CT-SCAN
g. Terapi Medis /Pengobatan
1) IVFD RL 20 tpm
2) Golongan obat Proton Pump Inibitor (PPI)
a) Pantoprasole Vial /12 jam /inj
Fungsi : untuk meredakan keluhan dan gejala akibat peningkatan
asam lambung
b) Metronidazole / 8 jam / IV
Fungsi :untukmengobati berbagai infeksi akibat bakteri dan
menghentikan pertumbuhan bakteri
3) Golongan obat Resep
a) Sucralfat syr 3x1
Fungsi : untuk tukak lambung, ulkus duodenum,gastritis kronik, dan
mencegah perdarahan saluran cerna
b) Colchicine 3x1
Fungsi : mencegah dan meredakan serangan gout akut
4) Golongan obat anti inflamasi nonsteroid
a) Keterolac 30 mg/drips/extra
 Fungsi : untuk meredakan nyeri dan peradangan
b) Dexketoprofen inj/1 amp
Fungsi : meredakan gejala nyeri dengan intensitas ringan hingga
sedang
1) Golongan Obat Keras
a) Biocombin amp /18 jam/IV
Fungsi : untuk mengatasi defisiensi vitamin B Kompleks
Klasifikasi data
Data subjektif Data objektif
- P: klien sering merasakan nyeri - Klien tampak meringis
apabila terlalu beraktifitas - Klien tampak lemas
- Q: nyeri yang dirasakan klien seperti - nyeri klien sedang dengan skala 4
di tusuk tusuk - Terdapat nyeri tekan pada abdomen
- R: klien merasakan nyeri di daerah bagian bawah
perut bagian bawah - klien tampak terpasang Infus RL 20
- S: Skala 4 tpm
- T: Nyeri yang dirasakan klien hilang
timbul dan berlangsung selama
kurang lebih 10 menit

Analisa Data
Tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem
Selasa, DS: Agen pencedera Nyeri akut
16/11/ 2021 - P: klien sering merasakan fisiologi
nyeri apabila terlalu
beraktifutas
Impuls
- Q: nyeri yang dirasakan
Ketidaknyamana
klien seperti di tusuk tusuk n
- R: klien merasakan nyeri di
seluruh daerah perut
 - S: Skala 4
Kemedulla
- T: Nyeri yang dirasakan
Spinalis
klien hilang timbul dan
berlangsung selama kurang
lebih 10 menit Menuju batang
otak dan
DO:
thalamus
- Klien tampak meringis
- Nyeri klien hilang timbul
Nyeri Akut
- Skala nyeri klien 4
- Terdapat nyeri tekan pada
abdomen bagian bawah

Diagnosa Prioritas
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

Intervensi

Diagnosa Tujuan Dan Intervensi

Rasional Tindakan
Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
2. Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri Manajemen nyeri
intervensi selama Observasi: Observasi:
berhubunga
3x24 jam maka 1. Identifikasi 1. Untuk mengetahui
n dengan diharapkan lokasi, lokasi, karakteristik,
tingkat nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
agen
menurun, dengan durasi, frekuensi, kualitas, skala dan
pencedera kriteria hasil: kualitas, skala intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri dan intensitas 2. Untuk mengetahui
fisiologis
menurun nyeri reaksi non verbal
2. Meringis 2. Identifikasi klien terhadap nyeri
menurun respon nyeri non yang dirasakan
verbal (mis: meringis)
3. Monitor 3. Untuk mengetahui
keberhasilan apakah terapi
terapi nonfarmakologi
 komplementer yang diberi efektif
yang sudah atau tidak
diberikan Terapeutik:
Terapeutik: 1. Untuk membantu
1. Berikan terapi mengurangi rasa
nonfarmakologi nyeri
(teknik relaksasi 2. Pasien yang merasa
napas dalam) nyeri sebaiknya
2. Fasilitasi istirahat melakukan istirahat
dan tidur agar tidak memicu
Edukasi: tingkat nyeri
Ajarkan teknik meningkat
nonfarmakologis Edukasi:
untuk mengurangi Untuk membantu
rasa nyeri klien mengurangi rasa
Kolaborasi: nyeri
Kolaborasi Kolaborasi:
pemberian dosis dan Untuk membantu
jenis analgetik (jika pasien mengatasi
perlu) nyeri yang dirasakan

Implementasi dan Evaluasi

HARI/PUKUL DX.
IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan
Rabu, 17-11-21 Nyeri Akut Manajemen nyeri S:
10.00 WITA Observasi: - Klien mengeluh
berhubungan
1. Mengidentifikasi lokasi, mengeluh nyeri
dengan agen karakteristik, durasi, pada perut bagian
frekuensi, kualitas, skala dan bawah
pencedera
intensitas nyeri O
fisiologis Hasil: - Klien tampak
- Provocative/Palliative: Faktor meringis
pencetus dan memperberat - Terdapat nyeri tekan
apabila klien beraktifitas, pada abdomen
terasa ringan bila klien bagian bawah
istirahat. A:
- Quality: - Keluhan nyeri skala
Tertusuk-tusuk dan 4
diremas-remas. - Meringis
- Region: P:
 Pada perut bagian bawah - Pertahankan
- Severity: intervensi
4 (sedang). 1. Mengidentifikasi
- Timing: lokasi,
- Nyeri terasa hilang timbul. karakteristik,
2. Mengidentifikasi respon nyeri durasi, frekuensi,
non verbal kualitas, skala dan
Hasil: intensitas nyeri
- Klien tampak meringis 2. Mengidentifikasi
3. Memonitor keberhasilan respon nyeri non
terapi komplementer yang verbal
sudah diberikan 3. Memonitor
Hasil: keberhasilan
- Klien tampak mencoba untuk terapi
10.30 WITA menerapkan teknik relaksasi komplementer
napas dalam yang sudah
Terapeutik: diberikan
1. Memberikan terapi 4. Memberikan
nonfarmakologi (teknik terapi
relaksasi napas dalam) nonfarmakologi
Hasil: (teknik relaksasi
- Setelah memberikan teknik napas dalam)
relaksasi napas dalam, Tn. S 5. Berkolaborasi
mengatakan perasaannya pemberian dosis
menjadi agak membaik tetapi dan jenis
nyeri masih terasa analgetik (jika
2. Memfasilitasi istirahat dan perlu)
tidur
Hasil:
- Setelah memberikan waktu
untuk beristirahat,
Tn.H mengatakan nyerinya
11.55 WITA agak berkurang apabila tidak
melakukan aktivitas
Edukasi:
Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil:
- Setelah diberikan penjelasan
mengenai prosedur
pelaksanaan relaksasi napas
 dalam, Tn. S dan keluarga
mengatakan telah mengerti
dan dapat melakukan secara
mandiri
Kolaborasi:
Berkolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgetik (jika perlu)
Hasil:
- Berkolaborasi pemberian
Keterolac inj dan
dexaketoprofen
Kamis, 18-11- Nyeri Akut Manajemen nyeri S:
21/15.37 Observasi: - Klien mengatakan
berhubungan
WITA 1. Mengidentifikasi lokasi, masih terasa nyeri
dengan agen karakteristik, durasi, pada daerah
frekuensi, kualitas, skala dan abdomen
pencedera
intensitas nyeri O:
fisiologis Hasil: - Terdapat nyeri tekan
- Provocative/Palliative: Faktor pada abdomen
pencetus dan memperberat bagian bawah
apabila klien beraktifitas, A:
terasa ringan bila klien - Masih mengeluh
istirahat. Nyeri
- Quality: - Meringis
Tertusuk-tusuk. P:
- Region: - Pertahankan
Pada perut bagian bawah intervensi:
- Severity: 1. Mengidentifikas
4 (sedang). i lokasi,
- Timing: karakteristik,
- Nyeri terasa hilang timbul. durasi,
2. Mengidentifikasi respon frekuensi,
nyeri non verbal kualitas, skala
Hasil: dan intensitas
- Klien tampak meringis nyeri
3. Memonitor keberhasilan 2. Memonitor
terapi komplementer yang keberhasilan
sudah diberikan terapi
Hasil: komplementer
- Klien tampak mencoba untuk yang sudah
menerapkan teknik relaksasi diberikan
napas dalam Berkolaborasi
 Terapeutik: pemberian dosis dan
16.50 WITA 1. Memberikan terapi jenis analgetik (jika
nonfarmakologi (teknik perlu)
relaksasi napas dalam)
Hasil:
- Setelah memberikan teknik
relaksasi napas dalam, Tn.S
mengatakan perasaannya
menjadi agak membaik tetapi
nyeri masih terasa
2. Memfasilitasi istirahat dan
tidur
Hasil:
- Setelah memberikan waktu
untuk beristirahat, Tn.H
mengatakan nyerinya agak
berkurang apabila tidak
melakukan aktivitas
Edukasi:
17.250 WITA Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil:
- Setelah diberikan penjelasan
mengenai prosedur
pelaksanaan relaksasi napas
dalam, Tn.S dan keluarga
mengatakan telah mengerti
dan dapat melakukan secara
mandiri
Kolaborasi:
18.00 Wita  Berkolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgetik (jika perlu)
Hasil:
Berkolaborasi pemberian
Analgerik
Jumat, 19-11- Nyeri Akut Manajemen nyeri S:
21 Observasi: - Klien mengatakan
berhubungan
14.25 WITA 1. Mengidentifikasi lokasi, Nyeri yang di
dengan agen karakteristik, durasi, rasakan masih ada
frekuensi, kualitas, skala dan O:
pencedera
intensitas nyeri - Klien masih tampak
 fisiologis Hasil: meringis
- Provocative/Palliative: - Terdapat nyeri tekan
Nyeri masih terasa pada pada abdomen
saat klien beraktivitas (ke bagian bawah
wc, makan sambil duduk) A:
- Quality: - Keluhan nyeri
Nyeri masih dirasakan Belum berkurang
oleh pasien - Meringis
- Region: P: Pertahankan
Pada perut sebelah Intervensi
Bawah. 1. Mengidentifikasi
- Severity: lokasi, karakteristik,
4 (sedang). durasi, frekuensi,
- Timing: kualitas, skala dan
Nyeri masih terasa hilang intensitas nyeri
timbul. 2. Memonitor
2. Memonitor keberhasilan keberhasilan terapi
terapi komplementer yang komplementer yang
sudah diberikan sudah diberikan
Hasil: Berkolaborasi
Klien tampak mampu melakukan pemberian dosis dan
relaksasi nafas dalam secara jenis analgetik (jika
mandiri perlu)
Edukasi:
Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil:
- Setelah diberikan penjelasan
mengenai prosedur
18.00 pelaksanaan relaksasi napas
dalam, Tn.S dan keluarga
mengatakan telah mengerti
dan dapat melakukan secara
mandiri
Kolaborasi:
 Berkolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgetik (jika perlu)
Hasil:
Berkolaborasi pemberian
Analgerik
18.00