TUGAS INDIVIDU

PENGAWASAN MUTU INDUSTRI PETERNAKAN

DOKUMEN MUTU
NKV (NOMOR KONTROL VETERINER)

OLEH :

NAMA : WIDYA FATIKA SARI

NIM : I011 19 1320
KELAS : B1

FAKULTAS PETERNAKAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021
Deskripsi Usaha

Bakso merupakan makanan jajanan dari produk olahan daging yang telah
dikenal dan disukai masyarakat banyak. Bahan pangan ini umumnya
menggunakan daging sapi sebagai bahan bakunya.
Usaha yang akan dijalankan dan dilakukan pengurusan NKV-nya adalah
usaha bakso sapi dengan isian keju mozzarella didalamnya.

Persyaratan yang Diperlukan untuk Pengurusan NKV

Administrasi:

- KTP pemilik perusahaan

- Surat keterangan domisili
- Fotokopi NPWP
- Fotokopi izin usaha
- Surat rekomendasi dari Dinas Daerah/Kota
- Surat Pernyataan bermaterai yang menerangkan bahwa dokumen yang
disampaikan benar dan sah

Teknis:

- Prasarana dan sarana memenuhi persyaratan higine dan sanitasi,

biosekuriti, dan kesejahteraan hewan
- Memiliki pekerja teknis dengan kompetensi di bidang higine dan sanitasi
atau kesejaheraan hewan bagi yang dipersyaratkan
Teknis:

- Prasarana dan sarana yang telah disediakan diperusahaan kami yaitu:

- Sarana yang digunakan yaitu alat-alat yang digunakan dalam proses
pengolahan contohnya food processor dan proses pendistribusian bakso
contohnya mobil atau truck.
- Higine dan sanitasi telah kami persiapkan yang terdiri dari 2 orang,
masing-masing ditugaskan dalam proses pengolahan bakso dan proses
pendistribusian.
- Biosekuriti, sebelum memasuki ruangan pengolahan bakso para pekerja
diwajibkan mengenakan baju khusus beserta celemek, penutup kepala,
mencuci tangan dan mengguanakan sarung tangan (gloves) agar proses
pengolahan terjamin.
 SURAT PERNYATAAN DOMISILI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Widya Fatika Sari

NIK : 73711111112221111233
Tempat/tanggal lahir : Pontianak, 11 Oktober 2001
Pekerjaan : Pekerja swasta
Alamat : Nusa Tamalanrea Indah Jl. Anggrek 2 FD/34

Kecamatanegalrejo Kota Yogyakarta

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini berdomisili dengan
alamat :
NUSA TAMALANREA INDAH JL. ANGGREK 2 FD/34

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan :

PEMBUATAN DOKUMEN NKV (NOMOR KONTROL VETERENIR)

Apabila di kemudian hari terbukti bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya
bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Makassar, 5 Desember 2021

Yang Menyatakan,

Meterai
Rp.6.000,-

(Widya Fatika Sari)

Mengetahui
Ketua RW Ketua RT

(Boo Seungkwan) (Jeon Wonwoo)

Lurah

(Yoon Jeonghan)
 PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

KECAMATAN TAMALANREA

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor: 01 / 01 / KW / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kepala Camat Tamalanrea, Kecamatan
Tamalanrea, Kota Makassar dengan ini menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : Widya Fatika Sari

Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 11 Oktober 2001

No. KTP : 73711111122223333313

Agama : Islam

Pekerjaan : Pekerja Swasta

Alamat : Nusa Tamalanrea Indah

Nama yang tersebut di atas adalah benar penduduk yang berdomisili di Nusa Tamalanrea
Indah, RT 02, RW 04, Kec. Tamalanrea, Kota Makassar.

Berdasarkan pengamatan kami bahwa orang yang bersangkutan adalah benar memiliki
usaha Produksi Bakso Mozarella di wilayah Nusa Tamalanrea Indah.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DIKELUARKAN DI : Makassar

PADA TANGGAL : 6 Desember 2021

Kepala Camat
Kecamatan Tamalanrea, Kota Makassar

[Kim Mingyu]
 KOP PERUSAHAAN

Nomor : 01/01/KW/2021 Makassar, 6 Desember 2021

Sifat : Mendesak
Lampiran :
Perihal : Permohonan Sertifikat NKV Kepada :
Yth. Kepala
Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Perusahaan : BaMoza (Bakso Mozarella)

Alamat Perusahaan : Nusa Tamalanrea Indah

Alamat tempat penyimpan : Nusa Tamalanrea Indah

N a m a Pemilik/ Penanggung jawab : Widya Fatika Sari

Alamat : Nusa Tamalanrea Indah
No. Telp. Contact Person : 0811 2222 3333

Bersama ini mengajukan permohonan Sertifikat Nomor Kontrol Veteriner (NKV) untuk jenis
usaha :
Jenis Usaha ( ) : Unit Importir / Exportir/ Distributor Daging
Unit Usaha Pemotongan Hewan
Unit Usaha Pemotongan Unggas
Unit Usaha Pengolahan Daging
Unit Usaha Toko Daging
Usaha pembuatan Bakso
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan syarat-syarat
permohonan saya lampirkan :
1. Surat permohonan;
2. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 tentang kebenaran data dan
keabsahan data;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VIS
dan Paspor;
4. Kartu Keluarga (KK);
5. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
6. Bukti kepemilikan gudang;
7. Bukti kontrak kerja dokter hewan penanggung jawab;
8. Ijazah dokter penanggung jawab [Fotokopi];
9. Standar Operasional Prosedur (SOP) perusahaan;
10. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) [Fotokopi];

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

PEMOHON
 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Widya Fatika Sari

Alamat : Nusa Tamalanrea Indah
Bidang Usaha : Usaha Pembuatan Bakso
Jenis Usaha : Pabrik
Sub - Jenis Usaha :
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan Permohonan Sertfikat

NKV ini
adalah Benar dan Sah.
2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berika
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan da
ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari piha
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 6 Desember 2021

Pemohon,

( Widya Fatika Sari )