PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

KECAMATAN UNA-UNA
DESA WAKAI
Alamat: Jl. Yos Sudarso Wakai, Kode Pos : 94691

S U R A T P E R N Y A T A A N

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :………………………………….
2. Tempat/Tgl Lahir :………………………………….
3. Pekerjaan :…………………………………
4. Status :…………………………………
5. Alamat :………………………………….

bahwa saya adalah salah satu penerima bantuan Mesin Katinting ( Pemberdayan Desa
Wakai T.A 2019). Dengan ini menyatakan bahwa bantuan mesin Katinting tersebut adalah Aset
Pemerintah Desa Wakai, dan Apabila saya menjual Bantuan tersebut maka Pihak Pemerintah
Desa Wakai berhak untuk menarik kembali bantuan mesin Katinting tersebut, mangalihkan
bantuan yang dimaksud kepada orang lain.
Demikian Peryataan ini saya buat dan saya tanda tangani dihadapan Pemerintah Desa
wakai serta diatas materai 6000 sebagai bukti kekuatan hukum yang sah. dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana perlunya.

Mengetahui Wakai, ………………………. 2019

Kepala Desa Wakai yang membuat pernyataan

Materai 6000

ZULKIFLI, SE …………………………………………