FORMAT C1

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

BULAN : JULI 2021
Puskesmas : Gayam
Kecamatan : Gayam

Umur/Sex Tangal Mulai

Dosis Vcaksinasi
Tgl vaksinasi Tanggal Tanggal
No. Epid Alamat Lengkap ( Campak yg
Nama Kasus Nama Orang Tua diterima sebelum
Campak Laporan Pelacaka
Kasus / KLB Desa/Rt/RW) L P Terakhir Sakit Rash
sakit Diterima n

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NIHIL

Mengetahui,
Periode KLB : Tgl……………………..s/d……………………………….. Kepala Puskesmas Gayam
Penjelasan : Kolom 18 : Pemberian Vit A saat sakit campak
Kolom 19 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten
dr. Nuruddin
NIP. 19810411 201407 1 001
 Kabupaten : Sumenep
Propinsi : Jawa Timur

Tanggal Ambil Sample Hasil Lab

Keadaan Klasifika
IgM IgM Isolasi Vitamin A
Serum Urin Akhir si Final
Campak Rubella Virus
13 14 15 16 17 18 19 20

Sumenep, 31 Juli 2021

Yang Melapor

Agus Yuliyanto, S.KM

NITK. 3529410262018001