1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NIHIL
Mengetahui,
Periode KLB : Tgl……………………..s/d……………………………….. Kepala Puskesmas Gayam
Penjelasan : Kolom 18 : Pemberian Vit A saat sakit campak
Kolom 19 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten
dr. Nuruddin
NIP. 19810411 201407 1 001
Kabupaten : Sumenep
Propinsi : Jawa Timur