ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIV
DI RUANG WIJAYA KUSUMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WONOSARI

DISUSUN OLEH
Anis setiyowati (D3Kp1900555)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

STIKES WIRA HUSADA YOGYAKARTA
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIV
DI RUANG WIJAYA KUSUMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WONOSARI
Laporan Pendahuluan ini telah dibaca dan diperiksa pada
Hari/tanggal :

Mahasiswa Praktikan

(Anis setiyowati)

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(……………………………) (………………………….……)
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIV
DI RUANG WIJAYA KUSUMA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WONOSARI

Hari, : Senin, 07 Juni 2021 Sumber data : Pasien, keluarga pasien,

Tanggal rekam medis
Jam : 09.30 Metode pengkajian : Wawancara, observasi,
Oleh : Anis Setiyowati pemeriksaan fisik dan laboratorium

I. IDENTITAS
A. Klien
Nama : Tn. S
Tempat, tanggal lahir : Gunung kidul. 17 Juli 1968/ 52 th
Jenis kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Tompak, Rt. 24 Rw. 03, Ngawu, Playen,
Gunung Kidul
No RM : 00432918
Tanggal masuk RS : 06 Juni 2021
Diagnosa medis : B20/HIV

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 49 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tompak, Rt. 24 Rw. 03, Ngawu, Playen,
Gunung Kidul
Hubungan dengan klien : Istri
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan klien
I. Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien belum bisa tidur, lemas, dan
pusing
II. Riwayat kesehatan saat ini
Keluarga pasien mengatakan pasien dirumah muntah, lalu dibawa ke
UGD dengan kondisi tidak sadarkan diri, sulit komunikasi, mual,
muntah, sulit makan, sesak, dan anggota gerak kanan lemah, lalu jam
03.45 dibawa ke ruangan wijaya kusuma untuk rawat inap.
III. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit yang sama
sebelumnya, tidak mempunyai penyakit bawaan/turunan, namun
minggu sebelumnya sudah dirawat di RS selama 4 hari untuk tranfusi
darah.
Riwayat kesehatan keluarga
1. Genogram
=Laki – Laki / Perempuan

= Pasien

= Meninggal

= Garis Pernikahan

= Garis Keturunan

= Tinggal Satu Rumah

2. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat HIV
seperti dirinya, tidak memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, DM,
penyakit jantung, dan penyakit turunan lainnya.

III. POLA KEBIASAAN KLIEN

A. Pola nutrisi
Sebelum sakit
Makan : keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x sehari dengan nasi,
lauk, sayur dengan porsi 1 piring dan tidak ada makanan pantangan.
 Minum : keluarga pasien mengatakan pasien minum 6 – 8 gelas +1500 cc air
putih , dan tidak ada minuman pantangan
Selama sakit
Makan : keluarga pasien mengatakan pasien makan sesuai diit di RS , yaitu
bubur 1 porsi tidak habis, hanya dimakan setengah porsi
Minum : keluarga pasien mengatakan pasien minum 4 gelas gelas + 1.000
cc air putih
B. Pola eliminasi
Sebelum sakit
keluarga pasien mengatakan pasien BAB teratur setiap hari pada pagi hari.
Bentuk dan warna feses lunak berwarna kuning kecoklatan, bau khas feses
dan tidak pernah menggunakan obat pencahar
keluarga pasien mengatakan pasien BAK lancar + 5-6 kali sehari dengan
jumlah +1.200 cc, urine berwarna kuning jernih , bau khas urin
Selama sakit
keluarga pasien mengatakan pasien BAB 2x sehari, dengan konsistensi cair,
berwarna kuning, sedikit dan bau khas feses
keluarga pasien mengatakan pasien BAK menggunakan kateter , sehari + 800
cc, urin berwarna orange keruh dan bau khas urin
C. Pola aktivitas, istirahat dan tidur
1. Sebelum sakit
a. Aktivitas sehari-hari
Dalam melakukan kegiatan sehari-hari meliputi mandi,makan, BAB/
BAK dan berpakaian pasien melakukannya secara mandiri dan tidak
menggunakan alat bantu
b. Keadaan pernafasan
Pasien tidak mengalami gangguan pernafasan (sesak nafas) saat
sebelum dan sesudah beraktivitas sebagai petani, pasien tidak
merokok, pasien tidak memiliki alergi (debu, dll).
c. Keadaan kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit jantung, tidak mudah
lelah saat melakukan aktivitas tidak pernah merasakan nyeri dada
dan pasien juga tidak mudah terkejut
 d. Kebutuhan tidur
Pasien tidur dimalam hari dalam waktu + 8 jam dari jam 9 malam
sampai jam 5 pagi, dan kadang tidur siang + 1 jam, dan ketika tidur
tidak terbangun – bangun.
e. Kebutuhan istirahat
Saat beristirahat pasien suka berbincang- bincang dengan keluarga
dan bercanda dengan cucu.
2. Selama sakit
a. Penilaian kemampuan klien dalam beraktivitas selama sakit (beri
tanda √)
Kemampuan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dengan dibantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
Kesimpulan :
Pasien terpasang dc, saat melakukan aktivitas dibantu oleh orang lain
b. Keadaan pernafasan
Pasien tidak merasakan sesak nafas, respirasi pasien 20 x / menit
c. Keadaan kardiovaskuler
Pasien mudah Lelah, tidak merasakan nyeri pada dada, pasien tidak
mudah terkejut, nadi pasien 106x/menit
d. Kebutuhan tidur
Keluarga pasien mengatakan pasien mengatakan sulit untuk tidur
 e. Kebutuhan istirahat
Keluarga pasien mengatakan semenjak kesehatan pasien mulai
menurun pasien tidak mampu tidur/ istirahat dengan enak dan
nyaman, pasien cemas.
D. Pola kebersihan diri (Sebelum dan selama sakit)
1. Kulit
Sebelum sakit : pasien mandi 2x sehari pada pagi hari dan sore hari
setelah melakukan aktivitas menggunakan sabun dan air bersih,
dilakukan secara mandiri.
Selama sakit : pasien mandi 1x sehari pada pagi hari dilap menggunakan
kain dan sabun.
2. Rambut
Sebelum sakit : pasien mencuci rambut setiap hari ketika mandi di sore
hari menggunakan shampoo
Selama sakit : pasien belum mencuci rambut , rambut lengket
3. Telinga
Sebelum sakit : Daun telinga pasien dibersihkan ketika mandi. Kotoran
telinga dibersihkan 4 hari sekali menggunakan lidi dan kadang cotton
but.
Selama sakit : telinga pasien nampak sedikit kotor namun tidak ada
cairan yang keluar dari telinga
4. Mata
Sebelum sakit : Pasien membersihkan ketika mandi dan cuci muka
Selama sakit : Mata pasien dibersihkan oleh keluarga Ketika pagi hari
menggunakan air sehingga terlihat bersih
5. Mulut
Sebelum sakit : Pasien menggosok gigi 1x sehari menggunakan pasta
gigi bersamaan ketika mandi
Selama sakit : pasien belum menggosok gigi selama dirawat sehingga
mulut terlihat kotor
6. Payudara
Sebelum sakit : payudara dibersihkan saat mandi
Selama sakit : payudara dibersihkan saat mandi dipagi hari, dilap
menggunakan air dan kain
 7. Genetalia
Sebelum sakit : Pasien membersihkan ketika mandi dan setelah BAK
maupun BAB
Selama sakit : dibersihkan saat mandi dipagi hari, dilap menggunakan
air dan kain
8. Kuku/kaki
Sebelum sakit : Pasien memotong kuku 1 minggu sekali dan dilakukan
secara mandiri
Selama sakit : Pasien belum memotong kuku. Kuku terlihat sedikit
panjang dan hitam - hitam

E. Pola reproduksi seksual

1. Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak pernah melakukan
hubungan badan lagi
2. Selama sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak pernah melakukan
hubungan badan lagi

F. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual
1. Konsep diri
Identitas diri : pasien mengatakan selain sebagai suami, ayah dan kakek,
pasien berusaha semaksimal mungkin menjadi kakek yang baik untuk
cucunya
Harga diri : Pasien menghargai dirinya, selalu mempunyai harapan
terhadap hidupnya dan pasien mengatakan dirinya akan memanfaatkan sisa
umurnya dengan baik dengan penyakit yang sedang dideritanya, meskipun
pasien sering merasakan cemas akan hidupnya
Gambaran diri : Pasien sedikit terganggu dalam menjalankan aktivitas karena
pasien merasa lemas
Peran diri : Pasien merupakan kakek dari cucunya dan ayah dari ketiga
anaknya
Ideal diri : pasien mengatakan akan selalu menjaga kesehatan supaya
kesehatannya dapat terkontrol.
2. Intelektual
a. Pengetahuan tentang penyakit yang diderita
Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah mengetahui tentang
penyakitnya sejak tahun 2013, hanya saja pasien tidak menyangka
bahwa kesehatannya akan menurun sekarang. Dulu pasien masih segar
bisa melakukan aktivitas tanpa ada hambatan.
b. Pengetahuan tentang perawatan terhadap penyakit yang diderita
Keluarga pasien mengatakan tahu bahwa pasien harus menghindari
berhubungan badan agar penyakitnya tidak menular kepada
pasangannya.
3. Hubungan interpersonal
Sebelum sakit
Pasien mengatakan hubungan dengan anak dan keluarganya baik, sering
menyempatkan waktu untuk berbincang-bincang.
Selama sakit
Pasien mengatakan hubungan dengan anak dan keluarga baik, sering
berbincang-bincang dengan anaknya selama di rumah sakit
4. Mekanisme koping
Pasien mengatakan jika ada permasalahan selalu dibicarakan dengan
keluarga
5. Support system
Pasien mengatakan bahwa pasien selalu mendapatkan dukungan dari
keluarga baik saat sebelum sakit maupun selama sakit seperti saat ini.
6. Mental emosional
Pasien mengatakan bahwa saat menghadapi masalah, pasien selalu
membicarakan dengan suasana dingin tidak dengan emosi
7. Intelegensi
Pasien bisa mendengar dengan baik, namun sulit untuk mengungkapkan /
mengatakan jawaban
8. Sosial
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien lumayan aktif di kegiatan
masyarakat, seperti mengikuti kegiatan kerja bakti, namun agak membatasi
pergaulan karena takut orang lain akan menghindarinya.
 9. Spiritual
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien ketika dirumah menjalankan
ibadah shalat dan mengaji meskipun kadang kelupaan. Selama di rumah
sakit tidak menjalankan ibadah shalat 5 waktu namun pasien selalu berdoa
dalam hati agar diberi kekuatan atas penyakitnya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : pasien tampak lemah
1. Kesadaran : CM
2. Antropometri :
BB : 48 kg
TB : 160 cm
3. Status gizi :
IMT => BB/(TB2)
48/1,602 = 48/2,56 = 18,75 kg/m2 (normal)
4. Tanda vital
Tekanan Darah : 151/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 106 x/ menit
Suhu : 37,5 C
Respirasi : 20x/ menit

B. Pemeriksaan cepalocaudal
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak terdapat benjolan , tidak ada nyeri tekan, kulit kepala
kering
2. Rambut
Inspeksi : Penyebaran rambut tidak merata, warna rambut hitam dan ada
uban, rambut berantakan, rambut pendek
Palpasi : Rambut tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut
3. Kesan wajah
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, simetris kanan kiri, sedikit pucat,
bentuk wajah lonjong
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan yang abnormal
4. Mata
Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva anemis, pupil mengecil jika
terkena cahaya, sklera isokor, mata tampak lelah, terdapat kantung mata
5. Telinga
Inspeksi : Tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada gangguan
pendengaran
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan, tidak ada nyeri tekan
6. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, warna sama dengan kulit lain, tidak ada
sumbatan, tidak ada tanda – tanda infeksi, terpasang oksigen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan
7. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : warna bibir coklat kehitaman, mukosa bibir sedikit kering,
tidak ada lesi, tidak ada gigi palsu, langit – langit berwarna merah muda
Palpasi : tidak ada pembengkakan, tidak ada gangguan menelan
8. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan, pergerakan
leher normal.
9. Tengkuk
Inspeksi : warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik
Palpasi : tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan Tidak ada kaku
kuduk
10. Sirkulasi
Nadi teraba kuat, tidak ada sianosis, akral teraba hangat
11. Dada
Jantung:
Inspeksi : pergerakan dada simetris saat bernafas, tidak ada deformitas
Palpasi : tidak ada lesi pada kulit, tidak ada nyeri tekan, pengembangan
dinding dada saat bernafas simetris
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung S1 (lub) dan bunyi S2 (dub), tidak
ada bunyi jantung tambahan
12. Paru-Paru:
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
 Perkusi : Suara sonor
Auskultasi : suara pernapasan vesikuler, tidak ada suara napas tambahan
13. Payudara
Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak ada luka, warna sama dengan kulit
lain
Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan
14. Punggung
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
15. Abdomen
Inspeksi : warna kulit sawo matang, bentuk simetris, tidak ada rambut,
tidak ada odema
Auskultasi : Terdengar bising usus 20x/menit.
Perkusi : Terdapat suara timpani
Palpasi : Terdapat nyeri tekan
16. Panggul
Bentuk panggul simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada nyeri tekan, warna
sama seperti kulit yang lain
17. Anus/rectum
Anus pasien bersih, tidak ada hemoroid, tidak ada lesi, jika BAB dibantu
dan dibersihkan oleh keluarga
18. Genitalia
Terpasang kateter
19. Ekstremitas
Atas
Tangan kanan dan kiri simetris, pergerakan lemah, kekuatan otot (kanan
= 4, kiri = 5), tidak ada deformitas, tiak ada nyeri tekan, akral teraba
dingin, terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan terpasang sejak
tanggal 06 Juni 2021, keadaan daerah tusukan bersih,tidak bocor, tidak
ada tanda iritasi.
Bawah
Kaki kanan dan kiri simetris, pergerakan lemah, tidak ada deformitas,
tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot (kanan = 4, kiri = 5).
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium
No Jenis Hasil Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan
1. Hemoglobin 11,5 gr% Lk. 14-18 gr%
Pr. 12 – 16 gr%
2. Leukosit 4.200 Lk. 4.700 – 10.300/Ul
Pr. 4300 – 11.400 / uL
3. Hemogram Eos : 2 2-4%
Bas : 0 0-1%
Stab :0
Seg : 84 50-75%
Limp : 8 25-40%
Mon : 6 3-7%
4. Trombosit 161.000 150.000 – 450.000/ uL
5. Eritrosit 3,84 4-5 jt/uL
6. Golongan B
Darah
7. HCT/ HMT 34 Lk 44% Pr 37%
8. HbsAg Non reaktif Non reaktif
9. SGOT 149 10-50 u/L
10. SGPT 117 10-50 u/L
11. Creatinine 0,7 0,6-1,3 mg/dL
12. Natrium 125 135-155 mmol/L

13. Glukosa 147 80-140 mg/dL

sesaat
(POCT)
Kesan :
B. Radiologi
Ro-tho (07 Juni 2021)
Kesan :
- Pulmo normal
- Cardiomegali
Head CT- scan non kontras (07 Juni 2021)
Kesan : Infark luas pariental sinistra d.d. edema
VI. TERAPI MEDIS YANG DIDAPAT
No Nama Obat Dosis Fungsi Rute
1. Ranitidin 1A Untuk mengurangi asam lambung IV
2. Citicolin 2x 500 mg Mempertahankan fungsi otak IV
3. Diazepam ½A Untuk mengatasi gangguan IV
kecemasan dan kejang
4. Lumiral 1A Sebagai obat penenang IV
5. Dexamethasin 3x 1A Obat untuk mengurangi IV
peradangan
6. Ranitidin 2x1 tab Untuk mengurangi asam lambung Oral
7. Chlorpromazine 1x1 tab Untuk pengobatan mual & muntah Oral
dan cegukan terus menerus
 ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
1. DS : Pola tidur Gangguan
- Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pola tidur
belum bisa tidur dan pusing menyehatkan
DO :
- Pasien tampak tidak bersemangat
- Mata pasien tampak lelah

2. DS : Kelemahan Intoleransi
- Keluarga pasien mengatakan anggota aktivitas
gerak sebelah kanan pasien lemah
DO :
- Pasien terlihat lemas
- Pasien diajak komunikasi tidak menjawab
3. DS : Penurunan Kerusakan
- Keluarga pasien mengatakan bahwa tingkat integritas
pasien
3. terus berbaring sejak masuk ke rs aktivitas kulit

DS :
- Tampak terpasang kasur dikubitus

DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Gangguan pola tidur b.d. Pola tidur tidak menyehatkan
2. Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan
3. Kerusakan integritas kulit b.d. Penurunan tingkat aktivitas
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL

KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA
1. Gangguan pola Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama NIC : peningkatan tidur (1850)
tidur b.d. Pola tidur 3x8 jam diharapkan gangguan pola tidur pasien 1. Monitor pola tidur pasien dan catat
tidak menyehatkan dapat teratasi dengan kriteria hasil : kondisi fisik (kecemasan) keadaan
NOC : istirahat (0003) yang mengganggu tidur
Kriteria A T 2. Jelaskan pentingnya tidur yang
Pola istirahat 3 5 cukup selama sakit
Beristirahat secara mental 3 5 3. Edukasi pasien dan keluarga untuk
Tampak segar setelah istirahat 3 5 mulai menerapkan langkah-langkah
1. sangat terganggu kenyamanan seperti pijat,
2. banyak terganggu pemberian posisi dan sentuhan
3.cukup terganggu efektif
4. sedikit terganggu 4. Diskusikan dengan pasien dan
5. tidak terganggu keluarga mengenai teknik untuk
meningkatkan tidur
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL

KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA
2. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pengaturan posisi (0840)
b.d. kelemahan selama 3x8 jam diharapkan Intoleransi 1. Monitor kemampuan perawatan diri secara
aktivitas pasien dapat teratasi dengan mandiri
kriteria hasil : 2.Dorong kemandirian pasien, tapi bantu
Perawatan diri : aktivitas sehari - hari ketika pasien tak mampu melakukannya
(0300) 3.Edukasi pasien untuk melakukan aktivitas
Kriteria A T sampai batas kemampuan
makan 4 5 4.Kolaborasi dengan keluarga untuk
Ke toilet 3 5 mendukung kemandirian pasien dengan hanya
kebersihan 3 5 membantu ketika pasien tak mampu
Berjalan 3 5
Memposisikan diri 4 5
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA PERENCANAAN RASIONAL
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA
3. Kerusakan integritas Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 NIC : pengecekan kulit
kulit b.d. Penurunan jam diharapkan Kerusakan integritas kulit, dengan (3590)
tingkat aktivitas kriteria hasil : 1. monitor kulit setiap hari,
NOC : integritas jaringan: kulit & membran mukosa catat warna, turgor kulit,
(1101) sirkulasi dan sensasi
Kriteria A T 2. pertahankan hygiene kulit,
Integritas kulit 3 5 misalnya membasuh
kemudian mengeringkannya
dengan berhati – hati dan
melakukan massage
menggunakan body lotion
3. ubah poisi pasien secara
teratur, ganti sprei sesuai
kebutuhan
4. pertahankan sprei bersih
kering dan tidak berkerut
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL, DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF,

JAM NAMA
Senin 07 – Gangguan - Menjelaskan 07 – 06- 2021 (13.00)
06- 2021 pola tidur pentingnya tidur yng S:
b.d. Pola cukup selama sakit - Keluarga pasien mengatakan akan berusaha untuk mencoba memulai
tidur tidak (10.00) langkah untuk membuat pasien nyaman dan bisa tidur
menyehatkan - Mengedukasi pasien O:
dan keluarga untuk - Mata pasien tampak lelah
memulai langkah yang - Terdapat kantung mata
bisa membuat pasien A : masalah belum tercapai
nyaman, misal pasien Kriteria A T C
dielus elus dahinuya Pola istirahat 3 5 3
agar nyaman dan bisa Beristirahat secara mental 3 5 3
tertidur ( 10.05) Tampak segar setelah istirahat 3 5 3
 CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL, DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF,
JAM NAMA
P : Lanjutkan intervensi
- monitor pola tidur pasien
- kolaborasi dengan keluarga pasien untuk memberikan kenyamanan pada
pasien

Intoleransi - mendorong pasien untuk S :

aktivitas b.d. melakukan aktivitas - Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak bisa menyendok
kelemahan semampunya (10. 08) makanan sendiri
- mengedukasi keluarga - Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa mengubah posisi tubuh
untuk mendukung O :
kemandirian pasien dengan - Pasien diajak komunikasi tidak bisa menjawab
hanya membantu ketika A : masalah belum tercapai
pasien tak mampu (10.10) Kriteria A T C
Makan 4 5 4
Ke toilet 3 5 3
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL, . IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF,

JAM DIAGNOSA NAMA
Kebersihan 3 5 3
Berjalan 3 5 3
Memposisikan diri 4 5 4
P : Lanjutkan intervensi
- beri dukungan pasien untuk melakukan aktivitas sesuai
kemampuan

Kerusakan - memonitor kulit, mencatat warna, S : -

integritas turgor kulit (10. 12) O:
kulit b.d. -membasuh tubuh pasien kemudian - Terpasang kasur dikubitus
Penurunan mengeringkannya dengan berhati – hati - Warna kulit agak pucat, lembab dan akrral dingin
tingkat (10.12) A : masalah belum tercapai
aktivitas - mengganti sprei (10.20) Kriteria A T C
-mempertahankan sprei bersih kering Integritas kulit 3 5 3
dan tidak berkerut(10.23)
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL, DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF,

JAM NAMA
P : lanjutkan intervensi
- memonitor kulit, mencatat warna, turgor kulit
- basuh tubuh pasien dan keringkan dengan hati hati
- ganti sprei setiap hari
tetap pasang kasur dikubitus

Selasa 08 – Gangguan - Memonitor pola tidur 08 – 06- 2021 (20.30)

06- 2021 pola tidur pasien dan mencatat S:
b.d. Pola kondisi fisik pasien ( - Keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa tidur malam namun
tidur tidak 20.30 ) terbangun – bangun, meskipun sebelum tidur sampai benar benar
menyehatkan terlelap harus dielus – elus dahinya
 CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL, DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF,
JAM NAMA
O:
- Mata pasien masih tampak lelah
- Kantung mata sudah tidak terlalu tampak
A : masalah tercapai sebagian
Kriteria A T C
Pola istirahat 3 5 4
Beristirahat secara mental 3 5 3
Tampak segar setelah istirahat 3 5 4
P : Lanjutkan intervensi
- monitor pola tidur pasien
- kolaborasi dengan keluarga pasien untuk tetap memberikan kenyamanan
pada pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL, . IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF,

JAM DIAGNOSA NAMA
Intoleransi - Memberi dukungan pasien untuk 08 – 06- 2021 (21.30)
aktivitas b.d. mencoba menyendok makanan sendiri S :
kelemahan (20.32) - Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah bisa untuk
- Memberi dukungan pasien untuk menyendok makanan sendiri
mencoba melakukan aktivitas - Keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa mengubah
semampunya (20.35) posisi tubuh dengan sedikit bantuan
- Mengedukasikan kepada keluarga O :
pasien untuk mendukung kemandirian - Pasien diajak komunikasi sudah bisa menjawab meskipun
pasien dengan hanya membantu ketika kurang jelas
pasien tak mampu (20.37) A : masalah tercapai sebagian
- Mengobservasi kemampuan Kriteria A T C
perawatan diri pasien secara mandiri Makan 4 5 4
(21.30) Ke toilet 3 5 3
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL, DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF,

JAM NAMA
Kebersihan 3 5 3
Berjalan 3 5 3
Memposisikan diri 4 5 4

P : Lanjutkan intervensi
- beri dukungan pasien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan

Kerusakan - memonitor kulit, S : -

integritas mencatat warna, turgor O :
kulit b.d. kulit (20.39) - Terpasang kasur dikubitus
Penurunan - mempertahankan sprei - Warna kulit tidak pucat dan kulit lembab
tingkat bersih kering dan tidak
aktivitas berkerut (20.40)
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL, DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF,

JAM NAMA
A : masalah tercapai sebagian
Kriteria A T C
Integritas kulit 3 5 4

P : lanjutkan intervensi
- memonitor kulit, mencatat warna, turgor kulit
- basuh tubuh pasien dan keringkan dengan hati hati
- ganti sprei setiap hari
- tetap pasang kasur dikubitus
 CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL, DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF,
JAM NAMA
Rabu 09 – Gangguan Memonitor pola tidur pasien 09 – 06- 2021 (09.05)
06- 2021 pola tidur dan mencatat kondisi fisik S:
b.d. Pola pasien (09.00) - Keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa tidur dengan nyenyak
tidur tidak sampai pagi
menyehatkan O:
- Pasien tampak segar
- Pola tidur pasien sudah membaik
A : masalah tercapai sebagian
Kriteria A T C
Pola istirahat 3 5 5
Beristirahat secara mental 3 5 4
Tampak segar setelah istirahat 3 5 5
P : Hentikan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL, . IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF,

JAM DIAGNOSA NAMA
Intoleransi - Memberi dukungan pasien untuk 08 – 06- 2021 (13.05)
aktivitas b.d. mencoba mulai berdiri dan jalan – S :
kelemahan jalan (09.08) - Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah bisa
- Memberi dukungan pasien untuk mengambil makanan sendiri di meja
mencoba melakukan aktivitas - Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah mencoba
semampunya (09.10) untuk berdiri tapi terjatuh
- Mengedukasikan kepada keluarga - Keluarga pasien mengatakan pasien sudah bisa duduk dan
pasien untuk mendukung kemandirian sering mengubah posisi tanpa bantuan
pasien dengan hanya membantu ketika O :
pasien tak mampu (09.12) - Pasien diajak komunikasi sudah bisa menjawab dengan jelas
- Mengobservasi kemampuan A:
perawatan diri pasien secara mandiri Kriteria A T C
(13.00) makan 4 5 5
Ke toilet 3 5 4
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL, DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF,

JAM NAMA
Kebersihan 3 5 3
Berjalan 3 5 4
Memposisikan diri 4 5 5

P : Lanjutkan intervensi
- edukasi keluarga agar pasien melakukan aktivitas sesuai kemampuan

Kerusakan - memonitor kulit, S : -

integritas mencatat warna, turgor O :
kulit b.d. kulit (08.15) - kasur dikubitus sudah tidak terpasang
Penurunan - membasuh tubuh - Warna kulit tidak pucat dan kulit lembab
tingkat pasien kemudian
aktivitas mengeringkannya
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL, DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF,

JAM NAMA
dengan berhati – hati A : masalah tercapai
(08.18) Kriteria A T C
- mengganti sprei Integritas kulit 3 5 5
(08.25)
- mempertahankan sprei P : hentikan intervensi
bersih kering dan tidak
berkerut (08.27)