Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Alamat :
Uang Sejumlah : Rp.
(……………………………………………………………….)
Propinsi :
Kabupaten /Kota :
Kecamatan :
Desa :
( ……………………………….)
Saksi – Saksi
Saksi I Saksi II
( ……………………………….) ( ……………………………….)