MA SUNAN GIRI JAMBEKUMBU

Jl. Raya Ngambon Dsn.Ngambon Ds.Jambekumbu Kec.Pasrujambe Kab.Lumajang

Email : sunangiri2012@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK BARU
MA SUNAN GIRI JAMBEKUMBU
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah saya :

Nama : …………………………………………………….
Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Telpon. : …………………………………………

Selaku Orang Tua/Wali dari Calon Peserta Didik Baru TKIT Al-Madani yang bernama :
Nama : …………………………………………………….
Tempat & Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Telpon. : …………………………………………

Selanjutnya dengan kesadaran disertai keikhlasan, Insya Allah saya siap untuk memberikan dukungan
secara penuh bagi suksesnya proses pendidikan anak saya di MA, dengan :
1. Memenuhi peraturan yang berlaku
2. Memenuhi kewajiban-kewajiban administrasi
3. Memenuhi panggilan apabila dipanggil ke sekolah
4. Memenuhi undangan-undangan sekolah : rapat dan acara-acara sekolah lainnya.
5. Kewajiban lain yang diatur kemudian

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran serta keikhlasan dan tanpa paksaan.

Pasrujambe, ………………..…………. 2020

Yang membuat Pernyataan :

Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik Baru

( …………………………….………………..

MA SUNAN GIRI JAMBEKUMBU

Jl. Raya Ngambon Dsn.Ngambon Ds.Jambekumbu Kec.Pasrujambe Kab.Lumajang
Email : sunangiri2012@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
 CALON PESERTA DIDIK BARU MA SUNAN GIRI JAMBEKUMBU

I .DATA CALON PESERTA DIDIK :

Nama lengkap : ……………………………………………………….………………….

Nama panggilan : …………………………………………………………………….…….
Jenis kelamin : laki-laki/perempuan*
Tempat & Tgl lahir : ………………………………………………………………….……….
Agama : ……………………………………………………………….………….
Asal Sekolah : ……………………………………………………………….………….
Anak ke : …………dari …………saudara.
Golongan darah : …………………………………………………….…………………….
Bahasa ibu/sehari2 : ………………………………………………….……………………….
Alamat rumah : ……………………………………………………………………….….
………………………………………………………….……………….
Telp.HP : ………………..……

II. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK :

Nama Ayah/Wali* : …………………………………………………………………….…….

Tempat & Tgl lahir : ………………………………………………………………….……….
Agama : ………………………………………………………………….……….
Pendidikan terakhir : ……………………………………………………………….………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….……….
Alamat : ……………………………………………………………….………….
………………………………………………………………….……….
Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….…………….
Nama Ibu/Wali* : ………………………………………………………………….……….
Tempat & Tgl lahir : ………………………………………………………………….……….
Agama : ………………………………………………………………….……….
Pendidikan terakhir : ……………………………………………………………….………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….……….
Alamat : ………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………….………….
Telp.Rumah : ………………..…… HP.: ……….…….….…………….
Keterangan lain calon peserta didik :

Berat badan : ………….. Kg.

Tinggi badan : ………….. Cm.
Ukuran baju : S/M/L/XL/XXL/Jumbo
Pasrujambe, …………………......2020
Panitia PPDB MA Sunan Giri

(………………………………………….)