PRODI S1 FARMASI

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

JL. Prof Soepomo, Warungboto, Umbulharjo, Yogyakarta
SCREENING COVID-19 UNTUK PERSIAPAN PEMBELAJARAN
PRAKTIKUM LURING
SEMESTER GASAL TA 2021/2022

Nama Lengkap Mahasiswa :

Kelas/NIM/ golongan :
Mata Praktikum :
Hari/ Tanggal/ Jam :
Nama Dosen Pengampu :

Jawaban
No. Pertanyaa
Y Tidak
n
a
1. Apakah peserta didik (mahasiswa) sedang dalam kondisi sakit?
Apakah peserta didik (mahasiswa) sedang dalam kondisi
2.
demam/suhu tubuh > 37,5 ºC?
Apakah peserta didik (mahasiswa) sedang mengalami salah satu
3.
gejala: Batuk / Pilek / Sesak Nafas ?
Apakah dalam satu keluarga atau tetangga dekat ada yang
4. menderita sakit Covid-19 atau dalam pemantauan Covid-19 atau
sedang dalam masa karantina Covid-19?
5. Apakah peserta didik (mahasiswa) sudah mendapatkan Vaksin Covid-
19?
Apakah dalam satu keluarga ada yang belum mendapatkan Vaksin
6.
Covid-19?
Dalam 14 hari terakhir, apakah dalam satu keluarga ada yang
7. melakukan perjalanan dari/ke luar D.I. Yogyakarta atau ke Luar
Negeri?
Catatan:
1. Jika point No. 1, 2, 3, dan 4 ada yang memilih jawaban “Ya”, maka peserta didik (mahasiswa) untuk sementara
ditunda dalam mengikuti kegiatan Pembelajaran Praktikum Luring
2. Jika point No. 7 memilih jawaban “Ya”, maka peserta didik (mahasiswa) wajib melakukan Swab Antigen/GeNose,
dan dibawa ke Prodi atau laboratorium apabila hasilnya negative.

Yogyakarta, ..…

Peserta didik (mahasiswa)

Verifikator Mengetahui

Dosen Pengampu Praktikum/ Laboran

(____________________________) (__________________________________)