SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI

JEMAAH HAJI MENINGGAL DUNIA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Status keluarga dengan
Jemaah meninggal dunia
Alamat
: WIWIK WIDYAWATI
: Bojonegoro, 11 juni 1980
: Anak kandung
: Ds. Gayam RT/RW 30/06 Kec. Gayam Kab. Bojonegoro

2. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Status keluarga dengan
Jemaah meninggal dunia
Alamat
: SENO
: Bojonegoro,31 desember 1973
: Suami
: Ds. bareng RT/RW 09/02 Kec. ngasem Kab. Bojonegoro

3. Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Tempat/Tgl. Lahir
Status keluarga dengan
Jemaah meninggal dunia
Alamat
: ZAINUL ASHAR
: Bojonegoro, 06 november 1985
: Anak kandung
: Ds. Gayam RT/RW 30/06 Kec. Gayam Kab. Bojonegoro

Dengan ini secara bersama sama memberi kuasa kepada;

Nama : WIWIK WIDYAWATI
Tempat/Tgl. Lahir : Bojonegoro, 11 juni 1980
Status keluarga dengan
Jemaah meninggal dunia : Anak kandung
Alamat : Ds. Gayam RT/RW 30/06 Kec. Gayam Kab. Bojonegoro
Nama Ayah : SENO
Selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa
Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jemaah haji meninggal dunia atas nama: YANUARSIH Nomor
porsi: 1300822219 dan menggantikan keberangkan menunaikan ibadah haji tahun 2027 M atau tahun
berikutnya. Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan dokumen keberangkatan dan kelengkapan lain
yang di perlukan sesuai dengan peraturan peundang-undangan yang berlaku.

Surat kuasa ini di berikan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Penerima kuasa Bojonegoro, 30 desember 2020

Pemberi kuasa 1

WIWIK WIDYAWATI SENO