SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Damasio Nelson Do Ceu

Pekerjaan : PNS

Alamat rumah : Desa Nunusua-Tali Moro, Timor Leste

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : Maria Blenda M.P.D.C

Semester :5

Program Studi Fakultas : S1 Keperawatan

Alamat rumah : Desa Nunusua-Tali Moro, Timor Leste

Menyatakan bahwa

1. Atas dasar kerelaan dan penuh tanggungjawab, kami orang tua mahasiswa memberikan ijin/ tidak
memberikan ijin* anak saya mengikuti Praktik Klinik Keperawatan secara luring di rumah sakit yang
ditentukan oleh Koordinator Praktik dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan
2. Apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang menimbulkan resiko terhadap pelaksanaan kegiatan
dimaksud, kami tidak akan menuntut kepada Program Studi S1 Keperawatan, Fakultas Kesehatan,
Universitas Ngudi Waluyo dan pihak Rumah Sakit yang digunakan sebagai lahan praktik

Demikian surat pernyataan kami buat tanpa adanya unsur paksaan dari manapun dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Ungaran Timur, 16 September.2021

Orang Tua

(Damasio Nelson Do Ceu)

*Coret yang tidak perlu