SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nasirun

Pekerjaan : Petani

Alamat rumah : Desa Semowo Dsn. Semowo RT 01 RW 01 Kec. Pabelan Kab.

Semarang

Menyatakan bahwa anak saya :

Nama : Reza Apriliya Alwiyah

NIM : 011191041

Semester :5

Program Studi Fakultas : S1 Keperawatan

Alamat rumah : Desa Semowo Dsn. Semowo RT 01 RW 01 Kec. Pabelan Kab.

Semarang

Menyatakan bahwa

1. Atas dasar kerelaan dan penuh tanggungjawab, kami orang tua mahasiswa memberikan ijin/ tidak
memberikan ijin* anak saya mengikuti Praktik Klinik Keperawatan secara luring di rumah sakit yang
ditentukan oleh Koordinator Praktik dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan
2. Apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang menimbulkan resiko terhadap pelaksanaan kegiatan
dimaksud, kami tidak akan menuntut kepada Program Studi S1 Keperawatan, Fakultas Kesehatan,
Universitas Ngudi Waluyo dan pihak Rumah Sakit yang digunakan sebagai lahan praktik

Demikian surat pernyataan kami buat tanpa adanya unsur paksaan dari manapun dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Pabelan, 16 September.2021

Orang Tua

(Nasirun)

*Coret yang tidak perlu