DAFTAR ISI DOKUMEN KEPEGAWAIAN PNS

DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN BARAT

1. NAMA LENGKAP : RATNA SILAEN

2. NIP : 19800815 201407 2 004
3. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : SILAEN, 15 AGUSTUS 1980
4. UNIT KERJA : SMK NEGERI 1 PEMAHAN

JENIS DOKUMEN KELENGKAPAN BERKAS

NO
( FOTO COPY ) ADA
1 SK CPNS
2 SK PNS
SK KENAIKAN PANGKAT
3
*Kenaikan pangkat pertama s/d pangkat terakhir
SK JABATAN
4 * SK Jabatan Terakhir ( Stuktural/Fungsional Umum
* Sk Pengangkatan dalam Jabatan
5 STTPL ( DIKLAT STUKTURAL )
6 Tanda Lulus Diklat Fungsional/Teknik
7 Ijazah Pendidikan Umum
8 Daftar Riwayat Hidup /FormulirIsian Pegawai /PUPNS
9 DP3 / SKP
10 KARIS /KARSU
11 TASPEN
12 SK KONVEKSI NIP
13 KPE /KARPEG
14 KENAIKAN GAJI BERKALA
LAIN - LAIN
15 * Satya Lencana
* Akta Nikah
* Akta Kelahiran Keluarga
N PNS

BARAT

KELENGKAPAN BERKAS
TIDAK
 PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

NAMA : RATNA SILAEN

NIP : 19800815 201407 2 004
SATUAN KERJA PERANGKAT
: SMK NEGERI 1 PEMAHAN
DAERAH
 PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN BARAT

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

PERHATIAN
1 Harap diisi dengan lengkap dan benar serta digunakan huruf KAPITAL / CETAK
2 Setelah formulir ini diisi dan ditanda tangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani
administrasi kepegawaian pada SKPD saudara.
3 Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang
tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 1 9 8 0 0 8 1 5 2 0 1 4 0 7 2 0 0 4
2. Nama Lengkap : RATNA SILAEN
3. Gelar Kesarjanaan : Ahli Madya ( dibelakang nama )
4. Tempat/Tanggal Lahir : Toba Samosir, Tgl 1 5 Bl 0 8 Th 1 9 8 0
5. Jenis Kelamin : 1. Laki - laki 2. Perempuan
6. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik
4. Hindu 5. Budha
7. Status Kepegawaian : 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan
8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat DPK 2. PNS Pusat DPB
3. ABRI/POLRI 4. PNS Daerah Otonom
ditugas karyakan
9. Kedudukan Kepegawaian : 01. Aktif 07. Wajib Militer
02. CLTN 08. PNSyang dinyatakan hilang
03. Perpanjangan CLTN 09. Pejabat Negera
04. Tugas Belajar 10. Kepala Desa
05. Pemberhentian Sementara 11. Keberatan ataspenjatuhan hukuman
06. Penerima Uang Tunggu disiplin sesuai PP. 30/1980
10. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda
11. Alamat Tempat tinggal : Jl Wolter monginsidi Telp/Hp : 081316500480
RT. 09 RW. 03 Kode POS :
Kelurahan Kauman Kecamatan : Benua Kayong
Kabupaten : KETAPANG PROPINSI : KAL - BAR
12. Golongan Darah : 1 A 2 B 3 AB 4 O
13. Nomor KaARPEG : Nomor ASKES/BPJS : 0001825497134
14. Kartu Taspen : Nomor Karis/Karsu :-
15. NPWP : 46.275.842.9-703.00

B.PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BKN : AG-26106000044 Tgl 0 1 Bl 0 7 Thn 2 0 1
2. Pejabat Yang Menetapkan : Bupati Ketapang
3. Surat Keputusan CPNS : NO. 813/0423/UP-B
4. Gol / Ruang : II/ c
5. TMT CPNS : Tgl 1 8 Bl 0 3 Thn 2 0 1 5

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : Tgl Bl Thn

2. Surat Keputusan PNS :

3. Gol /Ruang : II/ c
4. TMT PNS : Tgl Bl Thn
5. Sumpah /Janji PNS : 1 Sudah 2 Belum

D. PANGKAT TERAKHIR
HY. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT/ TMT PEJABAT SURAT KEPUTUSAN

TANGGAL
GOL.RUANG PANGKAT PENETAP NOMOR
Pengatur II/c 7/1/2014 Bupati 813/0423/UP-B 3/15/2015