ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN ASMA

Untuk memenuhi tugas dokumentasi keperawatan

Dosen Pembimbing Ns. Hilmah Noviandry R,S.Kep.,M.Kes

DISUSUN OLEH :

PUTRI DUILUSI ANA ANDRIYANI

33412001149

JURUSAN KESEHATAN PRODI DIII KEPERAWATAN

POLITEKNIK NEGERI MADURA

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

 KASUS

Tn. K Usia 78 tahun, klien mengatakan sesak nafas hilang timbul sejak 2 bulan
yang lal, sesaknya semakin bertambah sejak 5 hari yang lalu. Menurut klien sesak
dirasakan setelah berjalan jauh. Klien mempunyai riwayat asma selama 10 tahun
yang lalu. Klien mengatakan sulit tidur dan hanya dapat tidur jika memakai 2
bantal, batuk (+), dahak (+) dan putih kental. Pada saat dilakukan pengkajian klien
mengeluh sesak dan kepalanya terasa pusing dan dari hasil pemeriksaan fisik
didapatkan hasil TANDA-TANDA VITAL sebagai berikut :

TD : 110/70mmHg

N : 80x/menit

RR : 26x/menit

S : 36,8⁰C

Terdengar bunyi suara nafas tambahan rounchie, Aktivitas klien dibantu.

 ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Tgl/ Jam MRS : 20 November 2021
Ruang : Anggrek
No. Register : 9432
Dx Medis : Asma
Tgl Pengkajian : 20 November 2021

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.K
Umur : 78 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Sudah menikah
Alamat : Dasok

ISTRI/PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.A
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dasok
II. RIWAYAT KESEHATAN

- Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak nafas hilang timbul sejak

2 bulan yang lalu. Sesaknya semakin bertambah.

- Riwayat Penyakit Sekarang : Tn. K usia 78 tahun pasien mengatkan

sesak nafas hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu. Sesaknya semakin
bertambah 5 hari yang lalu. Pasien mengatakan sesak dn kepalanya
terasa pusing.

- Upaya Yang dilakukan : Pasien hanya istirahat dirumah dan sambil

mengatur pola nafasnya

- Terapi Yang Diberikan : -

- Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan mempunyai riwayat

penyakit asma 10 tahun yang lalu.

- Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga mengatakan tidak ada yang

mengalami penyakit tersebut.

GENOGRAM

- Lingkungan Yang Mempengaruhi : -

III. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Persepsi dan Tata Cara Laksana Kesehatan
Pasien mengatakan disaat sakit hanya istirahat dirumahnya.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum Sakit : Makan dengan teratur 3x sehari, Minum 7-8
gelas/hari
Selama Sakit : Makan hanya ½ porsi 2x sehari, minum 4-5
gelas/hari.
3. Pola eliminas :
Sebelum Sakit : BAB dan BAK lancer
Selama Sakit : BAB dan BAK mengalami gangguan
4. Pola Aktivitas :
Sebelum Sakit : Pasien melakukan aktivitasnya tanpa vantuan
keluarga.
Selama sakit : Pasien melakukan aktivitasnya dengan cara
dibantu.
5. Pola Istirahat Tidur :
Sebelum Sakit : Pasien tidur selama 8 jam/hari
Selama Sakit : Pasien hanya tidur 4 jam/hari
6. Pola Eliminasi Dan Sensori :
Pasien berbicara dengan normal
7. Pola Konsep Diri :
Identitas Diri : Pasien mampu mengenali dirinya
Gambaran diri : pasien mengatakan kalau dirinya sakit
Ideal Diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
Harga Diri : Pasien tidak merasa harga dirinya kurang
Peran Diri : Pasien berperan sebagaai kepala rumah tangga
8. Pola Hubungan Peran :
Pasien dan keluarganya memiliki hubungan yang harmonis
9. Pola Fungsi Seksual dan Seksualitas :
Menyentuh jari atau tangan istri
 10.Pola Mekanisme Koping :
Sebelum Sakit : pasien Tenang
Selama Sakit : Pasien diam termenung dengan muka lesu
11.Pola Nilai Kepercayaan :
Pasien selalu melakukan sholat 5 waktu

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Kesehatan Umum
Keadaan Penampilan Umum : Pasien Lemah
Kesadaran : Normal
BB Sebelum Sakit : 60kg
BB Selama sakit : 55kg
BB Ideal : 50kg
Perkembangan BB : Menurun
Status Gizi : Normal
Status Hidrasi : Normal
Tanda-tanda Vital : TD : 110/70mmHg
N : 80x/menit
RR : 26x/menit
S : 36,8⁰C
GCS : 4,5,6
TB : 160 cm
2. Kepala
Mata : Bentuk muka simetris
Hidung : Bentuk simetris tidak ada luka
Mulut : Tidak ada peradangan
Muka : Tampak lemas
3. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka
4. Thorak/dada
Tampak simetris dan terdengar bunyi nafas tambahan
5. Abdomen
Bentuk simetris tidak ada oedema
6. Tulang Belakang
Simetris tidak ada lecet
7. Ekstremitas
Tangan kanan dan kiri 4, kaki kanan dan kiri 4
8. Genetalia
Tidak ada pengkajian
9. Pemeriksaan neorologis
Respon membuka mata spontan
Respon verbal dapat bicara dalam kalimat
Respon motorik dapat mengetahui daerah yang nyeri

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIKA

1. Laboratorium : -
2. Radiologi : -
V. ANALISA DATA

N Data Masalah Etiologi

o
1. Ds : Gangguan Kelelahan otot
Pasien Mengatakan sesak ventilator pernafasan
nafas spontan
Do:
- Pasien gelisah
- Pasien tampak meringis
- Nafasnya tidak teratur
TD : 110/70mmHg
N : 80x/menit
RR : 26x/menit
S : 36,8⁰C

2. Ds : Gangguan pola Kurang kontrol

Pasien Mengatakan Sulit Tidur tidur tidur
Do :
- Pasien selalu meringis saat
membuka matanya
- Pasien tampak cemas
- Frekuensi tidur pasien
4jam/hari
3. Ds : Intervensi Keletihan
Pasien mengatakan jika Aktivitas
melakukan aktivitasnya selalu
dibantu
Do :
- Pasien selalu ingin
melakukan aktivitasnya
- Pasien tampak kebingungan
- Pasien tampak cemas
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan ventilator spontan b/d Kelelahan otot pernafasan
2. Gangguan pola tidur b/d kurang kontrol tidur
3. Intoleransi aktivitas b/d keletihan

VII. INTERVENSI

N Dx Tujuan & KH Intervensi Rasional

O keperawatan
1. Gangguan Setelah 1. Observasi 1. untuk
ventilator dilakukan TTV mengetahui
spontan b/d asuhan 2. Berikan kondisi pasien
kelelahan otot keperawatan posisi semi 2. Untuk
pernafasan selama fowler/fowler melancarkan
1x24jam 3. Anjurkan jalur nafas
diharapkan melakukan 3. Untuk
sesak nafas teknik mengatur jalan
dengan KH : relaksasi nafas nafas
-Volume tidal dalam 4. Sypaya
meningkat 4. Kolaborasi kapasitas
-Penggunaan pemberian serapan oksigen
otot bantu bronkhodilator meningkat
nafas
meningkat
2. Gangguan pola Setelah 1. Identivikasi 1.Supaya
tidur b/d dilakukan faktor mengetahui
kurang control pengkajian pengganggu faktor
tidur selama tidur penghambat
1x24jam 2. Identivikasi tidur
kebutuhan obat yang 2. Untuk proses
tidur pasien dikonsumsi kesembuhan
terpenuhi 3. Tetapkan pasien
 dengan KH : jadwal tidur 3. supaya pola
-Keluhan sulit rutin tidur tidak
membaik 4. Jelaskan terganggu
- Keluhan pentingnya 4. Untuk
sering terjaga tidur cukup meningkatkan
membaik selama sakit pengetahuan
pasien tentang
pentingnya
tidur cukup
3. Intoleransi Setelah 1. Monitor 1. Untuk
aktivitas b/d dilakukan kecelakaan mengetahui
keletihan asuhan fisik dan kelelahan
keperawatan emosional pasien
selama 2. Lakukan 2.Meningkatkan
1x24jam latihan oksigenasi
Pasien bisa rentang gerak jaringan
melakukan pasif dan aktif 3. Supaya
aktivitasnya 3. Anjurkan pasien terbiasa
secara rutin melakukan dengan
dengan KH: aktivitas aktivitasnya
- verbalisasi secara 4. Untuk
kepulihan bertahap menigkatkan
energy 4. Kolaborasi nutrisi dalam
membaik dengan ahli tubuh pasien
- Tenaga gizi tentang
membaik cara
- Kemampuan meningkatkan
melakukan asupan
aktivitas rutin makanan
membaik
VIII. IMPLEMENTASI

Tgl/Waktu Dx keperawatan Implementasi Paraf

20 November Dx I Mengobservasi TTV
2021 R: TD : 110/70mmHg
07.00 N : 80x/menit
RR : 26x/menit
S : 36,8⁰C
07.45 Dx II Identivikasi obat tidur
R : Pasien merasa
lebih tenang
08.15 Dx III Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan
asupan makanan
R : Pasien memakan
makanan yang
diberikan dan
menghabiskan
makanan
09.35 Dx I Memberikan posisi
semi fowler/fowler
R : Pasien
mengatakan nyaman
dengan posisi kepala
lebih tinggi dari kaki
09.00 Dx II Tetapkan jadwal tidur
rutin
R : Pasien tidur sesuai
jadwal yang sudah
ditentukan
 09. 30 Dx III Menganjurkan
melakukan gerakan
pasif/aktif
R : Pasien komperatif
dalam tindakan
mempertahankan
rentang gerak pasif

IX. EVALUASI

Tanggal Dx keperawatan Jam Evaluasi

20/11/2 Dx I 07.00 S : Pasien mengatakan sesak
1 nafas
O : - Pasien gelisah
- Pasien tampak meringis
- Nafasnya tidak teratur
TD : 110/70mmHg
N : 80x/menit
RR : 26x/menit
S : 36,8⁰C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dipertahankan
Dx II 08.00 S : Pasien mengatakan sulit
tidur
O : - Pasien selalu meringis
saat matanya dibuka
-pasien tampak cemas
-Frekuensi tidur 4 jam/hari
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Dx III 08.15 S : Pasien mengatakan jika
melakukan aktivitas selalu
dibantu
O : - Pasien selalu ingin
melakukan aktivitas
- Pasien tampak cemas
- Pasien tampak
kebingungan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dipertahankan