PT WAHANA OTTOMITRA MULTIARTHA TBK

CLEARANCE SHEET KELUAR

Nama : ____________________________________ Jabatan / Bagian :

Tgl Lahir : ____________________________________ Pusat / Cabang :
NIK : ____________________________________ Tanggal Masuk :
No. Telp / HP : ____________________________________ Tanggal Terakhir Bekerja :
No. Keterangan Ada Tidak Keterangan* Paraf Nama & Tanda Tangan
1 Finance :
a. Hutang Uang Muka
b. Pinjaman Sementara ( kasbon )
c. Hutang Lain-Lain
2 IT :
a. User ID & password :
1. Akses ke network LAN
2. Akses ke email

3. Akses ke database & system Aplikasi di WOM

(Mohon di tulis lengkap rincian user ID yg di miliki)

4. Akses ke Active Directory

b. Fasilitas Internet
c. Akses ke Mailing List atau Automail
(Mohon di tulis lengkap rincian Mailing List dan Auto Email
yg di miliki)
d. Kuasa Penandatanganan PK pada sistem WOMers
e. Lain-Lain (Jika Ada) : ______

3 General Affairs (Cek Fisik) :

a. Komputer ( CPU, Monitor, Mouse, Keyboard )
b. Printer ( Merk/Type : _________________ )
c. Notebook & Perlengkapan
d. Modem
e. Scanner
f. Kunci Laci / Meja
g. Kunci Lemari
h. Kunci Pintu
i. Unit Telepon
j. Calculator
k. Mobil Operasional
l. Barang Cetakan
m. Kartu nama
n. Mobile Phone
o. Kartu Akses Kantor (HO/Cabang yang menggunakan Access
Card)
p. Lain-Lain (Jika Ada) : ______
4 Atasan Terkait (Penerima) :
a. Komputer ( CPU, Monitor, Mouse, Keyboard )
b. Printer ( Merk/Type : _________________ )
c. Notebook & Perlengkapan
d. Flash Disk
e. Scanner
f. Modem
g. CD
h. File-file di Program Komputer
i. Tugas yang belum selesai
j. Manual Book / Buku Panduan
k. Nomor Brankas
l. Kunci Brankas
m. Tanda Tangan Otorisasi Bank
n. ATK (Alat Tulis Kantor)
o. Perjanjian atau Dokumen legal yang belum ditanda tangani
p. Lain-Lain (Jika Ada) : ______
5 Human Capital (HC) :
a. Pinjaman Karyawan
b. Car Ownership Program ( COP )
c. Kredit Khusus Karyawan (KMK)
d. Kontrak Kerja / Ikatan Dinas
e. Training Penalty
f. Jaminan Karyawan ( Baru bisa diambil ___ bulan
berikutnya setelah tanggal efektif berhenti kerja )
g. Kartu Identitas Karyawan (ID Card)
h. Kartu Peserta Asuransi kesehatan
i. Khusus untuk front office : Seragam dan Bros, dll
j. Akses Door
k. Akses HR Fast
l. Buku Kompetensi
m. Absensi Fingerprint
n. Lain-Lain (Jika Ada) : ______
* Keterangan diisi dengan OK (apabila segala kewajibannya telah terpenuhi)
___________, _____________ 20 ____
Mengajukan Mengetahui

(………………………………………….) (………………………………………….) (………………………………………….)

Karyawan Pimpinan Human Capital
FORM CS/REV 2019

HC Shared Service

(F-124)