FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama mahasiswa yang mengkaji : Ratna Nengsih NIM : 21.04.024

Ruangan : Lontara 3 Tanggal Pengkajian : 7/12/2021
Kamar : 5 Waktu Pengkajian : 14.20
Tanggal masuk RS : 4/12/2021 Auto Anamnese
Allow Anamnese
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama inisial : Ny.W
Tempat/tanggal lahir (Umur) :
Jenis Kelamin :
Status perkawinan :
Jumlah anak :
Agama/Suku :
Warga Negara :
Bahasa yang digunakan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
B. Penanggung jawab pasien
Nama :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
 II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa medik
saat masuk
saat pengkajian

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak
tampak sakit / tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif/pucat / sianosis /
sesak nafas
Penggunaan alat medik :
B. KELUHAN UTAMA :
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis Somnolen Koma
Apatis Soprocoma
Kuantitatif:
SKALA COMA GLASGOW : RESPON MOTORIK : .......
RESPON BICARA : ......
REPON MEMBUKA MATA
Kesimpulan
Tremor : Positif Negatif
2. Tekanan darah : mmHg
Kesimpulan
3. Suhu :
4. Nadi : ×/menit
5. Pernafasan : ×/menit
Irama : Teratur Kusmaul Cheyne – Stokes
Jenis : Perut Dada
 D. PENGUKURAN
Lingkar lengan atas : Cm Tinggi badan : Cm
Lipat kulit Triceps : Cm Berat badan : Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : Kg/m²
E. GENOGRAM

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Riwayat kesehatan sekatang :
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini :
2. Data Objektif
Observasi
Kebersihan Rambut :
Kulit :
Kebersihan kulit :
Hygiene Rongga Mulut :
Kebersihan Genetalia :
Kebersihan Anus :
Tanda / Scar vaksinasi : BCG Cacar
Kesimpulan :
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data Objektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut
Hidrasi kulit
Konjungtiva
Sclera
Hidung
Rongga Mulut Gigi gusi
Gigi Geligi Gigi Palsu
Kemampuan mengunyah keras
Lidah Tonsil
Pharing Laring
Kelenjar getah bening Kelenjar tiroid

ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk ……… Bayangan vena Benjolan massa
Auskultasi : Peristaltik : ×/menit
Palpasi :
Tanda Nyeri Umum :
Massa
Hidrasi Kulit
Nyeri Tekan : R. Epigastrium Titik Mc Burney
R. Supra Pubik R. iliaaca
HEPAR :
LIEN :
Perkusi
 Acites : Negatif
Positif Lingkar perut : cm
Kelenjar lymphe inguinale :
Kulit :
Spider Nevi : Negatif Positif
Uremic Fros : Negatif Positif
Edema : Negatif Positif
Ichterik : Negatif Positif
Tanda Radang :
Lesi :
Kesimpulan :

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium
d. Obat - obatan
No Nama Obat Dosis Rute Waktu
.

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :

2. Data Objektif
a. Observasi :
b. Pemeriksaan Fisik :
c. Peristaltik usus :
 Palpasi Supra Pubik : Kandung kemih Penuh Kosong
Nyeri Ketuk Ginjal : Kiri Positif Negatif
Kanan Positif Negatif
Anus :
Peradangan : Negatif Positif
Fisura : Negatif Positif
Hemoroid : Negatif Positif
Prolapsus Recti : Negatif Positif
Fistula Ani : Negatif Positif
Massa Tumor : Negatif Positif
c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium
d. Terapi
Kesimpulan
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data Objektif
a. Observasi :
Aktivitas Harian
Makan : Ket :
Mandi : 0 : Mandiri
Berpakaian : 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 3 : Bantu alat dan orang
Buang Air Kecil : 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur :
 Ambulasi : Mandiri/ Tongkat/ Kursi Roda/ Tempat Tidur
Postur Tubuh : Tegak
Anggota gerak yang cacat :
Gaya Jalan :
Fixasi :
Traceostomi :
b. Pemeriksaan Fisik :
JVP : cm H²O
Perfusi pembuluh darah kapiler :
THORAKS DAN PERNAFASAN
Inspeksi : Bentuk Thoraks
Stridor Negatif Positif
Dyspnea d’effort Negatif Positif
Sianosis Negatif Positif
Palpasi :
Perkusi : Sonor Redup Pekak
Auskultasi :
Suara Nafas :
Suara Tambahan :

JANTUNG
Inspeksi : Ictus Cordis
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif Positif
Palpasi : Ictus Cordis
Thrill Negatif Positif
Perkusi
Batas atas jantung :
Batas kanan jantung :
 Batas bawah jantung :
Auskultasi
Bunyi jantung II A :
Bunyi Jantung P :
Bunyi jantung I T :
Bunyi jantung I M :
Bunyi jantung III Irama gallop Negatif Positif
Mur – Mur Negatif Positif
Tempat :
Grade :
HR : ×/menit
Bruit Aorta Negatif Positif
A. Renalis Negatif Positif
A. Femoralis Negatif Positif

LENGAN TUNGAKAI
Atrofi Otot Negatif Positif
Rentang gerak
Mati sendi :
Kaku Sendi :
Uji Kekuatan Otot :

Refleks fisiologi
Refleks patologi : Babinski
Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
Clubbing jari – jari : Negatif Positif
Varises Tungkai : Negatif Positif
 COLUMNA VERTEBRATALIS
Inspeksi : Kelainan bentuk
Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
N III – IV –VI :
N VIII Romberg Tes Negatif Positif
N IX
Kaku Kuduk
Pemeriksaan Diagnostik :
Laboratorium :
Terapi :
Kesimpulan :

E. KAJIAN POLA AKTIVITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk Negatif Positif
Banyak menguap Negatif Positif
Palpebrae inferior bermata gelap Negatif Positif
b. Terapi

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
 2. Data Objektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan :
Cornea
Visus
Pupil
Lensa mata
Tekanan intra Okuler
Pendengaran
Pina
Capalis
Membran Timpani
Test pendengaran
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai
N.I
N.II
N.IV Sensorik
N.VII Sensorik
N.VIII Pendengaran
Test Romberg
c. Pemeriksaan diagnostic
Laboratorium :
d. Terapi

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 b. Keadaan sejak sakit :
2. Data Objektif
a. Observasi
Kontak mata
Rentang perhatian
Suara dan tata bicara
Postur tubuh
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan nyata

Kelainan Protese :
Hidung Payudara Lengan Tungkai

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data Objektif
a. Observasi

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data Objektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan diagnostic
Laboratorium
 d. Terapi

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data Objektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah
HR
Kulit : Keringat Dingin Basah
c. Terapi

K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
b. Keadaan sejak sakit :
2. Data Objektif
a. Observasi

Nama dan Tanda tangan pengkaji