LAMPIRAN 1 DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018

Model N1

KANTOR DESA / KELURAHAN : CIHAWUK

KECAMATAN : KERTASARI
KABUPATEN / KOTA : BANDUNG
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 474.2 / 02 / I / Des

Yng bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : RIKI ROSADI

2. Nomor induk kependudukan (NIK) : 3204310111950006
3. Jenis kelamin : Laki laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 01 - 11 - 1995
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Tani
8. Alamat : Kp. Pinggirsari Rt. 003 Rw. 008 Desa Cihawuk-Kertasari
9. Status perkawinan :
a. Laki-laki : Perjaka
Atau :-
b. Perempuan :-
10. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria

Nama lengkap dan alias : IYAN
Nomor induk kependudukan (NIK) : 3204311204440001
Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 10 - 05 - 19647
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Kp. Pinggirsari Rt. 003 Rw. 008 Desa Cihawuk- Kertasari

Dengan seorang wanita

Nama lengkap dan alias : AWANG
Nomor induk kependudukan (NIK) : 3204315204620002
Tempat dan tanggal lahir/Umur : Bandung, 05 - 06 - 1960
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pinggirsari Rt. 003 Rw. 008 Desa Cihawuk-Kertasari
Demikian , surat pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Cihawuk, 27 Januari 2020

Kepala Desa/Kelurahan Cihawuk

YAYA DORES

LAMPIRAN 1 DIRJEN BIMAS ISLAM NOMOR 713 TAHUN 2018

 Model N1

KANTOR DESA / KELURAHAN : CIHAWUK

KECAMATAN : KERTASARI
KABUPATEN / KOTA : BANDUNG
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 474.2 / 11 / IV / Des/2021

Yng bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

11. Nama : EUIS FARIDA

12. Nomor induk kependudukan (NIK) : 3204315107860002
13. Jenis kelamin : Perempuan
14. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 08/12/1988
15. Kewarganegaraan : Indonesia
16. Agama : Islam
17. Pekerjaan : Pedagang
18. Alamat : Kp. Cihawuk Rt. 003 Rw. 003 Desa Cihawuk-Kertasari
19. Status perkawinan :
c. Laki-laki :-
Atau :-
d. Perempuan : Janda ( Cerai Mati )
20. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria

Nama lengkap dan alias : H.OMO ( Alm )
Nomor induk kependudukan (NIK) :-
Umur : 63 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Cihawuk Rt. 003 Rw. 003 Desa Cihawuk- Kertasari

Dengan seorang wanita

Nama lengkap dan alias : HJ.ENIH ( Alm )
Nomor induk kependudukan (NIK) : -
Umur : 58 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Cihawuk Rt. 003 Rw. 003 Desa Cihawuk-Kertasari
Demikian , surat pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Cihawuk, 1 Maret 2021

AN/Kepala Desa/Kelurahan Cihawuk
Sekretaris Desa

AGUS HARYADI

KANTOR DESA / KELURAHAN : CIBEUREUM

KECAMATAN : KERTASARI
KABUPATEN / KOTA : BANDUNG
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 474.2 / / Sek

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : IRPAN SOPIAN

2. Nomor induk kependudukan (NIK) : 3204172511930003
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 25-11-1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Kp. Lebaksari RT 005 RW 016 Desa Cibeureum
9. Status perkawinan : Belum Kawin
e. Laki-laki :
Atau
Perempuan : jejaka
10. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria

Nama lengkap dan alias : MAMAT MULYADI (ALM)
Nomor induk kependudukan (NIK) :
Tempat dan tanggal lahir / Umur :
Kewarganegaraan :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan seorang wanita
Nama lengkap dan alias : ELIS KOMARA
Nomor induk kependudukan (NIK) : 3204174101670028
Tempat dan tanggal lahir / Umur : Bandung, 01-01-1967
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Kp. Lebaksari RT 005 RW 016 Desa Cibeureum
Demikian , surat pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di perginakan
sebagaimana mestinya.
Cibeureum, 13 Juni 2019
a.n. Kepala Desa Cibeureum
Sekretaris

AGUS CANDRA NINGRAT

KANTOR DESA / KELURAHAN : CIBEUREUM

KECAMATAN : KERTASARI
KABUPATEN / KOTA : BANDUNG
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 474.2 / / /Des

Yng bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

21. Nama : …………………………………………………………………………….

22. Nomor induk kependudukan (NIK) : …………………………………………………………………………….
23. Jenis kelamin : …………………………………………………………………………….
24. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………….
25. Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………….
26. Agama : …………………………………………………………………………….
27. Pekerjaan : …………………………………………………………………………….
28. Alamat : …………………………………………………………………………….
29. Status perkawinan :
f. Laki-laki : …………………………………………………………………………….
Atau : …………………………………………………………………………….
g. Perempuan : …………………………………………………………………………….
30. Nama istri / suami terdahulu : …………………………………………………………………………….

Adalah benar-benar anak dari perkawinan dari seorang pria

Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………………………….
Nomor induk kependudukan (NIK) : …………………………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
Dengan seorang wanita
Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………………………….
Nomor induk kependudukan (NIK) : …………………………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir/Umur : …………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….

Demikian , surat pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Cibeureum, ………………………….
Kepala Desa/Kelurahan Cibeureum

…………………………………..
: CIHAWUK
KECAMATAN : KERTASARI
KABUPATEN / KOTA : BANDUNG
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN
Nomor : 474.2 / 01 / I / Des

Yng bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

31. Nama : RIKI ROSADI

32. Nomor induk kependudukan (NIK) : 3204310111950006
33. Jenis kelamin : Perempuan
34. Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 01 - 11 - 1995
35. Kewarganegaraan : Indonesia
36. Agama : Islam
37. Pekerjaan : Belum Bekerja
38. Alamat : Kp. Pinggirsari Rt. 003 Rw. 008 Desa Cihawuk Kecamatan
Kertasari Kabupaten Bandung
39. Status perkawinan :
h. Laki-laki : Perjaka
Atau :-
i. Perempuan :-
40. Nama istri / suami terdahulu :-

Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria

Nama lengkap dan alias : IYAN
Nomor induk kependudukan (NIK) : 320431
Tempat dan tanggal lahir : Bandung, 05 - 07 - 1966
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Kp. Puncakmulya Rt. 002 Rw. 011 Desa Cihawuk

Dengan seorang wanita

Nama lengkap dan alias : EULIS SITI NURHASANAH
Nomor induk kependudukan (NIK) : 3204314911730001
Tempat dan tanggal lahir/Umur : Bandung, 05 - 07 - 1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Puncakmulya Rt. 002 Rw. 011 Desa Cihawuk
Demikian , surat pengantar ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Cibeureum, 30 Desember 2019

An. Kepala Desa/Kelurahan Cihawuk
Kasi Pelayanan

DIAT SUPRIADI