KETERANGAN DIRI ANAK DIDIK

1. Nama Anak Didik : ........................................................................................

a. Nama Lengkap : ........................................................................................

b. Nama Panggilan : ........................................................................................

2. Nomor Induk : ........................................................................................

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)

4. Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................................

5. Agama : ........................................................................................

6. Anak ke : ........................................................................................

7. Nama Orang Tua/Wali*) : ........................................................................................

a. Ayah : ........................................................................................

b. Ibu : ........................................................................................

8. Pekerjaan Orang Tua/Wali*) : ........................................................................................

a. Ayah : ........................................................................................

b. Ibu : ........................................................................................

9. Alamat Orang Tua/Wali*) : ........................................................................................

: ........................................................................................

a. Jalan : ........................................................................................

b. Desa/Kelurahan : ........................................................................................

c. Kecamatan : ........................................................................................

d. Kabupaten/Kota*) : ........................................................................................

e. Propinsi : ........................................................................................