KUESIONER

SELEKSI IKM GARAM CALON PENERIMA

FASILITASI PENDAMPINGAN DAN
SERTIFIKASI SNI GARAM KONSUMSI
BERYODIUM 2022

DIREKTORAT JENDERAL INDUSTRI KECIL,

MENENGAH DAN ANEKA
KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN
TAHUN 2021
Kata Pengantar
Dengan hormat,
Perkenankanlah kami meminta kesediaan Bapak, Ibu, Saudara/ i untuk berpartisipasi
dalam mengisi dan menjawab seluruh pertanyaan yang ada dalam kuesioner ini. Data yang
diperoleh melalui pengisian kuesioner ini dipergunakan sebagai dasar dalam melakukan kurasi
atau seleksi IKM garam untuk mendapatkan pendampingan dan sertifikasi SNI Garam Knsumsi
Beryodium tahun anggaran 2022. Evaluasi ini juga untuk mengetahui kesiapan dan komitmen
serta kondisi masing-masing pelaku IKM garam. Untuk itu diharapkan para responden dapat
memberikan jawaban yang sebenar-benarnya demi membantu kegiatan ini. Atas waktu dan
kesediaannya kami mengucapkan terima kasih.

Panduan Pengisian Kuesioner

1. Tujuan kegiatan seleksi bagi IKM garam di provinsi Jawa barat, Jawa Tengah, Jawa Timur,
Bali, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur, dan Sulawesi Selatan. Hal ini bertujuan
untuk memperoleh data dan informasi tentang kondisi, kesiapan dan komitmen IKM
makanan saat ini. Berdasarkan data dan informasi tersebut, selanjutnya akan dipilih IKM
garam yang layak untuk mendapatkan Fasilitasi Pendampingan Sertifikasi SNI Garam
Konsumi Beryodium tahun 2022 oleh Ditjen IKMA – Kementerian Perindustrian.
2. Jumlah sasaran kuesioner ini adalah IKM garam yang telah disaring dari beberapa kegiatan
yang telah diselenggarakan oleh Direktorat IKM Pangan, Furnitur, dan Bahan Bangunan
yang tersebar di berbagai provinsi Jawa barat, Jawa Tengah, Jawa Timur, Bali, Nusa
Tenggara Barat, Nusa Tenggara Timur, dan Sulawesi Selatan.
Demikian panduan pengisian kuesioner. Selanjutnya para pelaku IKM dapat mengisi kuesioner
ini dengan sebaik-baiknya. Terima kasih
DATA UMUM

1. Nama Perusahaan :

Nama Pemilik :

Alamat Lengkap IKM :

Desa/ Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/ Kota :

Provinsi :

Telp/ HP :

Alamat Email :

2. Tahun Berdiri :

Bentuk Perusahaan (CV, PT, UD, :

Koperasi dll)
Akta Perusahaan : ada / tidak ada

3. Legalitas Perusahaan : (NIB/TDI/IUI/IUMK)

No. NIB :

No. TDI :

No. IUI :

No. IUMK :

4. Klasifikasi Usaha Industri

Kecil/ Menengah :

Jumlah Tenaga Kerja :

a. Tetap :
b. Tidak Tetap :
 Nilai Investasi :

5. Ijin Edar yang dimiliki

P-IRT/ MD :

LPPOM MUI Halal :

Sertifikasi lain :

6. Merek terdaftar :

Nomer Pendaftaran/Permohonan merek :

7. Produk utama :

Kapasitas Produksi Per Bulan : (unit produksi)

8. Ruang Produksi Terpisah dengan Ya/Tidak

Aktivitas Rumah Tangga?
9. Mesin dan Peralatan

Asal Produksi
No Nama /Jenis Tahun
(Produsen dan Sumber Dana
. Mesin Pembelian
Negara)
Jelaskan pentingnya sertifikat SNI Garam Konsumsi Beryodium bagi perusahaan Anda ?

………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………….................................................................

CATATAN SURVEYOR
1. Kelayakan IKM untuk diberikan Fasilitasi Sertifikasi SNI Garam Konsumsi Beryodium
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….………...
2. Kondisi Rumah/Fasilitas Produksi Garam
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
3. Kesiapan Dana/Modal untuk Perbaikan Rumah/Fasilitas Produksi Garam
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
4. Kesiapan SDM dalam Penyusunan Dokumen SNI Garam Konsumsi Beryodium
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………................

FORM PENETAPAN KETIDAKSESUAIAN

CARA PRODUKSI GARAM KONSUMSI BERIODIUM

NO ASPEK PENILAIAN Keterangan

A LOKASI DAN LINGKUNGAN PRODUKSI  

Lokasi dan lingkungan pabrik/tempat
1 produksi tidak terawat, kotor, berdebu, dan  
tidak bebas dari hama
B BANGUNAN DAN FASILITAS  
Ruang produksi sempit, sukar dibersihkan,
2 dan digunakan untuk memproduksi produk  
selain pangan
Lantai, dinding, dan langit-langit, tidak
3  
terawat, kotor, berdebu dan atau berlendir
Ventilasi, pintu, dan jendela tidak terawat,
4  
kotor, dan berdebu
NO ASPEK PENILAIAN Keterangan

C PERALATAN PRODUKSI  
Permukaan yang kontak langsung dengan
5  
pangan berkarat dan kotor
D FASILITAS SANITASI  
Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang
6 cukup untuk memenuhi seluruh kebutuhan  
produksi
7 Air berasal dari suplai yang tidak bersih  
Pembuangan air dan limbah yang didesain
dan dikonstruksi tidak mencegah resiko
8  
pencemaran pangan olahan, air minum dan
air bersih
Sarana untuk pembersihan / pencucian
bahan pangan, peralatan, perlengkapan dan
9  
bangunan tidak tersedia dan tidak terawat
dengan baik
Sarana toilet/ jamban kotor tidak terawat dan
10  
terbuka ke ruang produksi.
Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap
11  
dengan sabun dan alat pengering tangan
Tidak tersedia tempat pembuangan sampah
12  
tertutup.
E MESIN DAN PERALATAN  
Permukaan yang kontak langsung dengan
13  
pangan berkarat dan kotor
Peralatan tidak dipelihara, dalam keadaan
14  
kotor, dan tidak menjamin efektifnya sanitasi
Alat ukur / timbangan untuk mengukur /
15 menimbang berat bersih / isi bersih tidak  
tersedia atau tidak teliti
F BAHAN  
Bahan tidak tercatat; menggunakan bahan
baku yang sudah rusak, bahan berbahaya,
16  
dan bahan tambahan pangan yang tidak
sesuai dengan persyaratan penggunaannya
G PENGAWASAN PROSES  
Tidak mempunyai atau tidak mengikuti
17  
bagan alir produksi pangan
H PRODUK AKHIR  
18 Produk akhir tidak memenuhi persyaratan  
yang ditetapkan oleh otoritas kompeten dan
dapat merugikan atau membahayakan
NO ASPEK PENILAIAN Keterangan

kesehatan konsumen
I KARYAWAN  
Tidak memiliki program pelatihan keamanan
19  
pangan untuk karyawan
Karyawan tidak dalam keadaan sehat,
bebas dari luka/ penyakit kulit, atau hal lain
20  
yang diduga mengakibatkan pencemaran
terhadap produk
J PENGEMAS  
Tidak menggunakan bahan kemasan khusus
21  
untuk pangan
K LABEL DAN KETERANGAN PRODUK  
Label pangan tidak mencantumkan nama
22 produk, berat bersih/isi bersih, nama dan  
alamat, kode produksi
L PENYIMPANAN  
Bahan pangan, bahan pengemas disimpan
bersama-sama dengan produk akhir dalam
23 satu ruangan penyimpanan yang kotor,  
lembab dan gelap dan diletakkan di lantai
atau menempel ke dinding
Peralatan yang bersih disimpan di tempat
24  
yang kotor
PEMELIHARAAN DAN PROGRAM
M  
SANITASI
Bahan kimia pencuci tidak ditangani dan
25 digunakan sesuai prosedur, disimpan di  
dalam wadah tanpa label
Program higiene dan sanitasi tidak dilakukan
26  
secara berkala
Hewan peliharaan terlihat berkeliaran di
27  
sekitar dan di dalam ruang produksi pangan
Sampah di lingkungan dan di ruang produksi
28  
tidak segera dibuang
N DOKUMEN DAN PENCATATAN  
29 Tidak memiliki dokumen/ catatan produksi  
Dokumen produksi tidak mutakhir, tidak
akurat, tidak tertelusur dan tidak disimpan
30  
selama 2 (dua) kali umur simpan produk
pangan yang diproduksi.
O PELATIHAN  
Tidak memiliki program pelatihan keamanan
31  
pangan untuk karyawan
NO ASPEK PENILAIAN Keterangan

PENARIKAN PRODUK (Jika terjadi

P  
penarikan produk)
Tidak melakukan penarikan produk pangan
32  
yang tidak aman

Tanggal ……../………/20…..

Nama TTD
1. Surveyor 1
2. Surveyor 2