LAPORAN KASUS KELOLAAN

”ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY ”H” DENGAN

DIRUANG PONEK RSUD LAHAT

OLEH :

NAMA : HELEN,S.Kep
NPM : 21149011218
KELAS : A3

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN BINA HUSADA PALEMBANG
TA.2021/2022

PENGKAJIAN
 ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

A. DATA UMUM KLIEN

- Inisial Klien :
- Usia :
- Status perkawinan : _
- Pekerjaan :
- Pendidikan terakhir :
- Alamat :
- Tanggal MRS :
- Tanggal Pengkajian :
- No.Register :

B. DATA UMUM PENANGGUNGJAWAB KLIEN

- Nama Suami :
- Umur :
- Suku/Bangsa :
- Agama :
- Pendidikan :
- Pekerjaan :
- Alamat :
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Keadaan bayi Masalah
Tahun Jenis persalinan Penolong Jenis
waktu lahir kehamilan

Pengalaman menyusui : ya/tidak berapa lama : ................................

Riwayat ginekologi :
- Masalah ginekologi :
- Riwayat KB : Riwayat kehamilan saat ini :
- HPHT :
- BB sebelum hamil :
- Taksiran Partus :
- TD Sebelum hamil :
Usia Data
No BB/TD TFU Letak/presentase janin DJJ Keluhan
gestasi lain

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik : G..........P..............A......................H.................minggu
Keadaan umum : .......................Kesadaran .............BB/TB............Kg/cm
Tanda vital :
Tekanan darah..............mmHg, Nadi............, suhu ............ 0C Pernapasan x/mnt
Kepala leher
Kepala :
Mata
:
Hidung
:
Mulut
:
Telinga
:
Leher
:
Masalah khusus :

Dada
Jantung :
Paru : _
Payudara :
Puting susu :
 Pengeluaran ASI : Masalah khusus
:
Abdomen
Uterus :
Tinggi fundus uterus :............cm, kontraksi : ya/tidak
Leopold I : kepala / bokong / kosong
Leopold II : kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : punggung/bagian bokong/kepala
Leopold III : Kepala /bokong/kosong
Penurunan kepala /
sudah/belum
Leopold IV : bagian masuk PAP
Pigmentasi :
Linea nigra :
Striae :
Fungsi pencernaan :
Masalah khusus :
Perineum dan genital
Vagina : varises : ya/tidak
Kebutuhan :
Keputihan :
- Jenis /warna :
- Konsistensi :
- Bau :

Hemorrhoid : Derajat .............Lokasi ...............

Berapa lama......................Nyeri : ya /tidak
Masalah khusus : Ekstremitas
Ekstremitas atas :
 - Edema : ya/tidak, lokasi _
- Varises : ya/tidak, lokasi _ Ekstremitas
bawah
- Edema : ya/tidak, lokasi _
- Varises : ya/tidak, lokasi _
- Reflek patella : +/- jika ada : +1 / +2 / +3
Masalah khusus : Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK _
BAB : kebiasaan BAB _
Masalah khusus :
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : kebiasaan tidur, lama jam, frekuensi _
pola tidur saat ini
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi ........ sifat..............intensitas
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi :

Latihan / senam :

Masalah khusus :

Nutrisi dan cairan

Asupan nutrisi :............nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : Masalah khusus :

Keadaan mental
Adaptasi psikologis : _
Penerimaan terhadap kehamilan : _
Masalah khusus : _
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan
_

_ Persiapan persalinan :
- Senam hamil
- Rencanan tempat melahirkan
- Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
- Kesiapan mental ibu dan keluarga
- Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
- Perawatan payudara

TERAPI
Nama Klien : .................... No. Med Reg : ....................................
Ruang : .................... Hari/Waktu : ....................................
Jenis Kelamin : .................... Shift : ....................................
Terapi Cara Pemberian Dosis Golongan/Jenis Indikasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama Klien : .................... No. Med Reg : ....................................
Ruang : .................... Hari/Waktu : ....................................
Jenis Kelamin : .................... Shift : ....................................

Tgl Pemeriksaan Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

 ANALISA DATA
Nama Klien : .................................... No. Med Reg : ....................................
Ruang : .................................... Hari/Waktu : ....................................
Jenis Kelamin : .................................... Shift : ....................................

MASALAH
TGL/JAM DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DS :

Patoflow
DO :

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. ...................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................. ......
3. ...................................................................................................................................
4. ............................................................................................................................. ......
5. ...................................................................................................................................
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ............................................................................................................................. .....
2. ..................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................. .....
4. ..................................................................................................................................
5. ............................................................................................................................. .....
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : .................................... No. Med Reg : ....................................
Ruang : .................................... Hari/Waktu : ....................................
Jenis Kelamin : .................................... Shift : ....................................

TGL/JAM Dx. KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

...... berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor/Kaji
dengan..............ditandai keperawatan ... x 24 jam, 2. Tindakan mandiri perawat
dengan : pasien diharapkan 3. Penkes pasien/keluarga
DS : menunjukkan perbaikan .... 4. Kolaborasi dengan tim medis lain
DO : dengan kriteria hasil : (dokter/ahli gizi/fisioterapi)
1.
2.
3.
....faktor risiko...ditandai
dengan.....
DS :
DO :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : .................................... No. Med Reg : ....................................
Ruang : .................................... Hari/Waktu : ....................................
Jenis Kelamin : .................................... Shift : ....................................
Tanggal & Nama & TT
Dx.Keperawatan Implementasi Keperawatan Respon
Waktu Perawat
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : .................................... No. Med Reg : ....................................
Ruang : .................................... Hari/Waktu : ....................................
Jenis Kelamin : .................................... Shift : ....................................
Dx. Keperawatan Tanggal & Jam Evaluasi Paraf
S:

O:

A:

P: