PELAYANAN DAN ASUHAN

PASIEN (PAP)

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA

PASIEN
Standar PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
Maksud dan Tujuan PAP 1 : Lihat SNARS 1
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:
a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak
bergantung pada hari setiap minggu atau waktunya setiap hari (“3-24-7”);
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaandiagnostik untuk
memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di semua unit
pelayanan di rumah sakit;
d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara
di seluruh rumah sakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR
(Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktik klinis (PPK), alur klinis
terintegrasi/clinical pathway, pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara
lain water sealed drainage, pemberiantransfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb.
Elemen Penilaian PAP 1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan 10 TL
bagi pimpinan unit pelayanan memuat butir a) sampai dengan e) di maksud dan 5 TS
untuk bekerja sama memberikan tujuan 0 TT
proses asuhan seragam dan
mengacu pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
(R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai D Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam 10 TL
persyaratan sesuai butir a) sampai sesuai butir a) sampai dengan e) 5 TS
dengan e) dimaksud dan tujuan PAP 0 TT
1. (D,W) W  DPJP
 PPJA
 MPP
 Kepala/staf unit pelayanan
 Pasien
Standar PAP 2
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien
Maksud dan Tujuan PAP 2 : Lihat SNARS 1
Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen antara lain sebagai
berikut:
 Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5);
 DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader);
 PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain
memakai Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinis
terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT;
 Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;
 Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5); Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager.
Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambarkan integrasi serta
koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien.
Demikian juga, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dlm CPPT. (lihat juga
PAP5, EP 2)
Elemen Penilaian PAP 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelayanan dan 10 TL
pelayanan dan asuhan terintegrasi asuhan terintegrasi, termasuk tentang 5 TS
didan antar berbagai unit : 0 TT
pelayanan. (R) 1) pengintegrasian pelayanan oleh
MPP/ CaseManager
2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir
di maksud-tujuan
3) asesmen dengan metode IAR

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1

 4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
5) komunikasi antar PPA dan
pendokumentasiannya sesuai EP
4
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dikoordinasikan di dan antar diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar 5 TS
berbagai unit pelayanan. (lihat juga berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, 0 TT
ARK 2, EP 3). (D,O,W) PAP 5.

O Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan

askep/nurse’s note, form MPP

W  PPA
 Kepala unit Pelayanan
 MPP
3. Pemberian asuhan diintegrasikan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dan dikoordinasikan di dan antar diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar 5 TS
berbagai unit pelayanan. (D,O,W) berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, 0 TT
PAP 5.

O Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan

askep/nurse’s note, form MPP

W  PPA
 Kepala unit Pelayanan
 MPP
4. Hasil atau simpulan rapat dari D Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari 10 TL
tim PPA atau diskusi lain tentang Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan 5 TS
kerjasama didokumentasikan terintegrasi antar PPA 0 TT
dalam CPPT. (D,W)
W PPA
Standar PAP 2.1
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan
Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik
daripada rencana terpisah oleh PPA masing-masing. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual,
objektif, dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan. (lihat PPK 4)
Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan 10 TL
pasien direncanakan oleh dokter metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5 5 TS
penanggung jawab pelayanan 0 TT
(DPJP), perawat, dan PPA lainnya
sesudah pasien masuk rawat inap.
(R)
2. Rencana asuhan dibuat untuk D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
setiap pasien dan dicatat oleh PPA 5 TS
yang memberikan asuhan di W PPA PPA 0 TT
rekam medis pasien. (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dibuat dengan sasaran berdasar pasien terintegrasi dengan sasaran 5 TS
atas data asesmen awal dan 0 TT
kebutuhan pasien. (D,W) W PPA
4. Rencana asuhan dievaluasi D Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana 10 TL
secara berkala sesuai dengan asuhan secara berkala 5 TS
kondisi pasien, dimutakhirkan, 0 TT
atau direvisi oleh tim PPA W PPA
berdasar atas asesmen ulang.
(D,W)
5. Perkembangan tiap pasien D Bukti di rekam medis tentang perkembangan 10 TL
dievaluasi berkala dan dibuat pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada 5 TS
notasi pada CPPT oleh DPJP CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan 0 TT
sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP
diverifikasi
harian oleh DPJP. (D,W) W
PPA
Standar PAP 2.2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi
Maksud dan Tujuan PAP 2.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 2.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi 10 TL
tata cara pemberian instruksi. (R) termasuk tentang EP 3 dan 4 - -
0 TT
2. Instruksi diberikan hanya oleh D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK dan 10 TL
mereka yang kompeten dan RKK 5 TS
berwenang (lihat KKS 3). W 0 TT
(D,W) PPA
3. Permintaan untuk pemeriksaan D Bukti form pemeriksaan laboratorium dan diagnostik 10 TL
laboratorium dan diagnostik imajing memuat indikasi klinis 5 TS
imajing harus disertai indikasi 0 TT
klinis apabila meminta hasilnya W  DPJP
berupa interpretasi. (D,W)  Staf unit laboratorium
 Staf unit radiologi
4. Instruksi didokumentasikan di D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian 10 TL
lokasi tertentu di dalam instruksi 5 TS
berkas rekam medis pasien. W 0 TT
(D,W) PPA
Standar PAP 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima
hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAP 2.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 2.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang tindakan klinis R Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan 10 TL
dan diagnostik serta diagnostik serta pencatatannya di rekam 5 TS
pencatatannya di rekam medis. (R) medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan 4 0 TT

2. Staf yang meminta beserta apa D Bukti dalam rekam medis tentang alasan 10 TL
alasan dilakukan tindakan dicatat permintaan 5 TS
di rekam medis pasien. (D) 0 TT

3. Hasil tindakan dicatat di rekam D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 10 TL
medis pasien. (D) 5 TS
0 TT
4. Pada pasien rawat jalan bila D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila 10 TL
dilakukan tindakan diagnostik dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko 5 TS
invasif/berisiko harus dilakukan 0 TT
asesmen serta pencatatannya W  DPJP
dalam rekam medis. (D,W)  Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara
lain Unit Laboratorium, Unit Radiologi
Standar PAP 2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak
diharapkan.
Maksud dan Tujuan PAP 2.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 2.4 Telusur Skor
1. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil 10 TL
informasi tentang hasil asuhan asuhan dan pengobatan 5 TS
dan pengobatan (lihat juga HPK 0 TT
2.1.1, EP 1). (D,W) W  DPJP
 PPA lainnya
 Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil 10 TL
informasi tentang hasil asuhan asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan 5 TS
dan pengobatan yang tidak 0 TT
diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, W  DPJP
P 2). (D,W)  PPA lainnya
 Pasien/keluarga
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi
diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan.
Maksud dan Tujuan PAP 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi proses identifikasi R Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko 10 TL
pasien risiko tinggi dan pelayanan tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan 5 TS
risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya, disertai penetapan risiko 0 TT
populasi pasiennya serta tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien
penetapan risiko tambahan yang risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi, termasuk
mungkin berpengaruh pada pasien EP 2 dan EP 4
risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi.
(R)
2. Staf dilatih untuk pemberian D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang 10 TL
pelayanan pada pasien risiko tinggi pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan 5 TS
dan pelayanan risiko tinggi. pelayanan risiko tinggi 0 TT
(D,O,W)
O Lihat materi pelatihan staf

W  DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
 Diklat
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pelayanan pada pasien risiko pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi 5 TS
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. dan pelayanan risiko tinggi 0 TT
(D,O,W)
O Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
W
 DPJP
 PPA lainnya
 Staf klinis
4. Ada bukti pengembangan D Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam 10 TL
pelayanan risiko tinggi program peningkatan mutu rumah sakit 5 TS
dimasukkan ke dalam program 0 TT
peningkatan W Komite/tim PMKP
mutu rumah sakit. (D,W)
DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
Standar PAP 3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan
tindakan.
Maksud dan Tujuan PAP 3.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelaksanaan early R Regulasi untuk pelaksanaan early warning system 10 TL
warning system (EWS). (R) (EWS) - -
0 TT
2. Ada bukti staf klinis dilatih D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS 10 TL
menggunakan EWS. 5 TS
(D,W) W Staf klinis 0 TT
3. Ada bukti staf klinis mampu D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
melaksanakan EWS. 5 TS
(D,W,S) W EWS Staf klinis 0 TT

S Peragaan pelaksanaan skoring EWS

4. Tersedia pencatatan hasil EWS. D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
(D,W) pelaksanaan EWS 5 TS
0 TT
W Staf klinis
PELAYANAN RESUSITASI
Standar PAP 3.2
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
Maksud dan Tujuan PAP 3.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan resusitasi R Regulasi tentang pelayanan resusitasi 10 TL
yang tersedia dan diberikan - -
selama 24 jam setiap hari di 0 TT
seluruh area rumah sakit, serta
peralatan medis untuk resusitasi
dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan
kebutuhan populasi
pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
2. Di seluruh area rumah sakit W  Tim code blue 10 TL
bantuan hidup dasar diberikan  Staf klinis 5 TS
segera saat dikenali henti 0 TT
jantung- paru dan tindak lanjut S  Peragaan BHD
diberikan kurang dari 5 menit.  Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1 EP
(W,S) 1 dan 2)
3. Staf diberi pelatihan pelayanan D Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi (lihat 10 TL
resusitasi. (D,W) KKS 8.1 EP 1 dan 2) 5 TS
0 TT
W  Staf klinis
 Staf RS
 Diklat
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 s/d PAP 3.9 : Lihat SNARS 1
Regulasi harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi
agar tepat dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa regulasi mengatur hal
tersebut.
a. Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dengan anak atau keadaan
khusus lain
b. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan
berkomunikasi secara efektif
c. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan
d. Persyaratan pemantauan pasien
d. Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan
e. Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus

Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCl pekat, heparin, dsb.

Catatan: untuk standarPAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan harus
tercermin dalam regulasi yang disyaratkan.
PELAYANAN DARAH
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 : Lihat SNARS 1
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan perundang-perundangan meliputi
antara lain:
a) pemberian persetujuan (informed consent);
b) pengadaan darah;
c) identifikasi pasien;
d) pemberian darah;
e) monitoring pasien;
f) identifikasi dan respons terhadap reaksi transfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring
dan evaluasi.
Elemen Penilaian PAP 3.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan darah dan R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk 10 TL
produk darah meliputi butir a) darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada 5 TS
sampai dengan f) pada maksud maksud dan tujuan. 0 TT
dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 TL
meliputi a) sampai dengan f) pada dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan 5 TS
maksud dan tujuan. (D,W) f) 0 TT

W  Staf klinis
 Staf BDRS (Bank Darah RS)
3. Ada bukti staf yang kompeten dan D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan 10 TL
berwenang melaksanakan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai 5 TS
pelayanan darah dan produk dengan 0 TT
darah serta melakukan monitoring f) dan berkas kredensial staf klinis
dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1). W
(D,W)  Staf klinis
 Staf BDRS (Bank Darah RS)
PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
Standar PAP 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau
pasien koma.
Elemen Penilaian PAP 3.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan pasien alat R Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat 10 TL
bantu hidup dasar atau bantu hidup dasar atau pasien koma 5 TS
pasien koma. (R) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pasien dengan alat bantu pelaksanaan asuhan pasien dengan alat 5 TS
hidup sesuai dengan regulasi. bantu hidup 0 TT
(D,W) W
 PPA
 Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pasien koma sesuai dengan pelaksanaan asuhan pasien koma 5 TS
regulasi. (D,W 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN (IMMUNO-SUPPRESSED)
Standar PAP 3.5
Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.
Elemen Penilaian PAP 3.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan pasien R Regulasi tentang asuhan pasien penyakit 10 TL
penyakit menular dan menular dan immuno-suppressed 5 TS
immuno- suppressed. (R) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pasien penyakit menular pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
 IPCN/IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pasien immuno-suppressed sesuai pelaksanaan asuhan pasien immuno- 5 TS
dengan regulasi. (D,W) suppressed 0 TT
W
 PPA
 Staf klinis
 IPCN/IPCLN
PELAYANAN PASIEN DIALISIS
Standar PAP 3.6
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah).
Elemen Penilaian PAP 3.6 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 10 TL
(R) 3. 5 TS
0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pasien dialisis sesuai dengan pelaksanaan asuhan pasien dialisis 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
3. Ada bukti dilakukan evaluasi D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
kondisi pasien secara berkala. pelaksanaan asesmen ulang berkala 5 TS
(D,W) 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
PELAYANAN PASIEN RESTRAINT
Standar PAP 3.7
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).
Elemen Penilaian PAP 3.7 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat 10 TL
penggunaan alat penghalang (restraint), termasuk tentang informed 5 TS
penghalang (restraint). (R) consentnya dan EP 3. 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
penggunaan alat penghalang pelayanan penggunaan alat penghalang 5 TS
(restraint) sesuai dengan (restraint) 0 TT
regulasi. (D,W) W
 PPA
 Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilakukan evaluasi D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pasien secara berkala. (D,W) pelaksanaan evaluasi pasien secara berkala 5 TS
0 TT
W Staf klinis
PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi
yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
Elemen Penilaian PAP 3.8 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien 10 TL
terhadap pasien yang lemah, yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan 5 TS
lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang 0 TT
ketergantungan bantuan, serta berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
populasi yang berisiko disiksa dan pasien dengan risiko bunuh diri.
risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL
pasien yang lemah dan lanjut pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak 5 TS
usia yang tidak mandiri mandiri 0 TT
menerima asuhan sesuai dengan W
regulasi. (D,W)  PPA
 Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL
pasien anak dan anak dengan pasien anak dan anak dengan ketergantungan 5 TS
ketergantungan sesuai 0 TT
dengan regulasi. (D,W) W  PPA
 Staf klinis
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL
terhadap populasi pasien terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan 5 TS
dengan risiko kekerasan dan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan 0 TT
risiko tinggi lainnya termasuk risiko bunuh diri. (lihat MFK 4 EP 4)
pasien dengan risiko bunuh diri
sesuai dengan regulasi. (D,W) W  PPA
 Staf klinis
PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI
Standar PAP 3.9
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
yang berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi).
Elemen Penilaian PAP 3.9 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi pelayanan khusus terhadap: 10 TL
terhadap pasien yang mendapat 1) pasien yang mendapat kemoterapi 5 TS
kemoterapi atau pelayanan lain 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi 0 TT
yang berisiko tinggi. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
pasien yang mendapat kemoterapi pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) kemoterapi 0 TT
W
 PPA
 Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang 10 TL
risiko tinggi lain (misalnya terapi pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain 5 TS
hiperbarik dan pelayanan radiologi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan 0 TT
intervensi) sesuai dengan regulasi. radiologi intervensi)
(D,W) W
 PPA
 Staf klinis
MAKANAN DAN TERAPI GIZI
Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya.
Maksud dan Tujuan PAP 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 4, 5 dan 10 TL
yang berkaitan dengan pelayanan 6 (bila diizinkan) 5 TS
gizi. (R) 0 TT
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan 10 TL
makanan sesuai dengan kebutuhan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien 5 TS
pasien. (D,O,W) 0 TT
O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi

W  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
3. Ada bukti proses pemesanan D Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan 10 TL
makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien 5 TS
status gizi dan kebutuhan 0 TT
pasien serta dicatat di rekam O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
medis. (D,O,W)
W  Staf klinis
 Dietisien
4. Makanan disiapkan dan disimpan O Lihat proses penyiapan dan penyimpanan makanan 10 TL
dengan mengurangi risiko 5 TS
kontaminasi dan pembusukan. W  Staf klinis 0 TT
(O,W)  Dietisien
 Pasien/keluarga
5. Distribusi makanan dilaksanakan D Bukti pelaksanaan distribusi makanan dilaksanakan 10 TL
tepat waktu sesuai dengan tepat waktu 5 TS
kebutuhan. (D,O,W) O Lihat form pelayanan gizi 0 TT

W  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
6. Jika keluarga membawa makanan D Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet 10 TL
bagi pasien, mereka diberi edukasi pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan 5 TS
tentang pembatasan diet pasien 0 TT
dan risiko kontaminasi serta O Lihat form pemberian edukasi
pembusukan sesuai dengan
regulasi. (D,O,W,S) W  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga

S Peragaan pemberian edukasi

7. Makanan yang dibawa keluarga D Bukti pencatatan penyimpanan makanan 10 TL
atau orang lain disimpan secara yang dibawa keluarga atau orang lain 5 TS
benar untuk mencegah 0 TT
kontaminasi. (D,O,W) O Lihat tempat penyimpanan
 W  Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga

Standar PAP 5
Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.
Maksud dan Tujuan PAP 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 5 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, 10 TL
untuk terapi gizi terintegrasi. (R) termasuk EP 2, 3, 4 5 TS
0 TT
2. Ada bukti pemberian terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian 10 TL
terintegrasi pada pasien risiko terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi 5 TS
nutrisi. (D,W) 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
 Dietisien
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi 10 TL
rencana, pemberian, dan monitor terintegrasi mencakup rencana, pemberian, 5 TS
terapi gizi. (D,W) dan monitor terapi gizi 0 TT

W  PPA
 Staf klinis
 Dietisien
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan 10 TL
dicatat di rekam medis pasien. monitoring terapi gizi 5 TS
(lihat AP 2 EP 1). (D) 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
 Dietisien
 Pasien/keluarga
PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
Maksud dan Tujuan PAP 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi 10 TL
pelayanan pasien untuk nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5 5 TS
mengatasi 0 TT
nyeri. (R)
2. Pasien nyeri menerima pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
untuk mengatasi nyeri sesuai pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan 5 TS
dengan kebutuhan. (D,W) kebutuhan 0 TT

W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada 10 TL
edukasi tentang pelayanan untuk pasien-keluarga mengenai pelayanan untuk 5 TS
mengatasi nyeri sesuai dengan latar mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang 0 TT
belakang agama, budaya, nilai-nilai agama, budaya, nilai-nilai pasien-keluarga
pasien, dan keluarga. (D,W)
W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
4. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada 10 TL
edukasi tentang kemungkinan pasien-keluarga mengenai kemungkinan 5 TS
timbulnya nyeri akibat timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, 0 TT
tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia
prosedur pemeriksaan, dan untuk mengatasi nyeri
pilihan yang tersedia untuk
mengatasi nyeri. (D,W,S) W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga

S Peragaan pemberian edukasi

5. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri 10 TL
pelatihan pelayanan mengatasi 5 TS
nyeri untuk staf. (D,W) W  PPA 0 TT
 Staf klinis
PELAYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya sesuai dengan
kebutuhan mereka.
Maksud dan Tujuan PAP 7 : Lihat SNARS 1
Asesmen dan asesmen ulang bersifat individual agar sesuai dengan kebutuhan pasien dalam tahap terminal
(dying) dan keluarganya. Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti:
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan;
b) faktor yang memperparah gejala fisik;
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien;
d) orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu;
e) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah;
f) status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan
lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya menghadapi penyakit;
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya;
h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan;
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.
Elemen Penilaian PAP 7 Telusur Skor
1. Ada regulasi asesmen awal dan R Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien 10 TL
ulang pasien dalam tahap terminal terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada 5 TS
meliputi butir a) sampai dengan i) maksud dan tujuan, termasuk butir a) s/d f) di PAP 0 TT
pada maksud dan tujuan. (R) 7.1

2. Ada bukti skrining dilakukan pada D Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien 10 TL
pasien yang diputuskan dengan yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang 5 TS
kondisi harapan hidup yang kecil kecil 0 TT
sesuai dengan regulasi. (D,W)
W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
3. Pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen 10 TL
dilakukan asesmen awal dan awal dan asesmen ulang 5 TS
asesmen ulang. (D,W) 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
4. Hasil asesmen menentukan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang penentuan 10 TL
dan layanan yang diberikan. (D,W) asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil 5 TS
asesmen 0 TT
W
 PPA
 Keluarga
5. Asuhan dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam 10 TL
memperhatikan rasa nyeri pasien. tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien 5 TS
(lihat juga HPK 2.2). (D,W) 0 TT
W  PPA
 Staf klinis
  Pasien/keluarga

Standar PAP 7.1

Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien
dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam
medis.
Maksud dan Tujuan PAP 7.1 : Lihat SNARS 1
Pasien dalam tahap terminal membutuhkan asuhan dengan rasa hormat dan empati yang terungkap dalam
asesmen (lihat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman tentang kebutuhan pasien yang unik
saat dalam tahap terminal. Kepedulian staf terhadap kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi
prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien berada dalam tahap terminal.

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal. Proses ini meliputi:
a) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;
b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga;
c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ;
d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga;
e) mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya pasien dan keluarga.
Elemen Penilaian PAP 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam 10 TL
pelayanan pasien dalam tahap tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6. 5 TS
terminal meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan f) pada maksud dan
tujuan. (R)

2. Staf diedukasi tentang kebutuhan D Bukti materi edukasi kepada staf tentang 10 TL
unik pasien dalam tahap kebutuhan unik pasien dalam tahap 5 TS
terminal. (D,W) terminal 0 TT
W
 PPA
 Staf klinis
3. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen 10 TL
terminal memperhatikan gejala, pasien tahap terminal 5 TS
kondisi, dan kebutuhan kesehatan 0 TT
atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP W  PPA
1). (D, W)  Staf klinis
4. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang upaya 10 TL
terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap terminal 5 TS
mengatasi rasa nyeri pasien (lihat 0 TT
juga HPK 2.2). (D,W) W  PPA
 Staf klinis
 Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan 10 TL
terminal memperhatikan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan 5 TS
kebutuhan biopsiko- sosial, spiritual pasien dalam tahap terminal 0 TT
emosional, budaya, dan
spiritual. (D,W) W  PPA
 Pasien/keluarga
6. Pasien dan keluarga dilibatkan D Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan 10 TL
dalam keputusan asuhan termasuk pasien dan keluarga dalam keputusan 5 TS
keputusan do not resuscitate/DNR. asuhan termasuk keputusan do not 0 TT
(lihat juga HPK 2). (D,W) resuscitate/DNR
W
 PPA
 Pasien/keluarga