Tebas, 06 September 2021

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sambas
Perihal : Permohonan Pindah Tugas Di _
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Ns. Juhardi. S.Kep
NIP : 19890807 201902 1 003
Pangkat/gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Perawat Ahli Pertama Puskesmas Matang Suri
Unit kerja : Puskesmas Matang Suri Kecamatan Jawai Selatan
Alamat : Jl. M Bachri Tayeb 275, Kec. Jawai Selatan, Kabupaten Sambas

Dengan ini mengajukan permohonan pindah tugas dari Puskesmas Matang Suri Kec.
Jawai Selatan Ke Puskesmas Tebas Kec. Tebas. Kab. Sambas, Provinsi Kalimantan Barat

Adapun alasan saya pindah tugas di karenakan :

1. Saya bertugas di Puskesmas Matang Suri sejak ditetapkan sebagai CPNS tanggal 01
Februari 2019.
2. Jarak tempat tinggal ke tempat bertugas 21.5 km melalui penyebrangan tebas kuala-
perigipiai
3. Alamat tempat tinggal saya Gg. Imran, No.01. (samping Kantor Camat Tebas), Desa
Tebas Kuala, Kec Tebas, Kab. Sambas.
4. Saya sudah berkeluarga memiliki istri ( Nariswari Dyan Hayati ) saat ini yang juga
PNS yang bertugas sebagai salah satu staf di Puskesmas Tebas sebagai Nutrisionis.
5. Saya memiliki 3 orang anak, anak pertama berumur 8 tahun, kedua berumur 6 tahun
dan anak ketiga berumur 6 bulan.
6. Saya memiliki riwayat penyakit Asma
7. Meningkatkan kualitas kerja di tempat kerja yang dimohon karena sebelum diangkat
menjadi PNS saya sudah bekerja selama 6 tahun (2013 -2018) sebagai salah satu
tenaga honorer di Puskesmas Tebas.

Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak,bersama ini saya lampirkan :

1. Photo Copy SK CPNS

2. Photo Copy SK PNS
3. Photo Copy SK Terakhir

Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya, agar

menjadi pertimbangan Bapak untuk menyetujui permohonan saya, atas bantuan yang bapak
berikan saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya
Pemohon

Ns. Juhardi. S.Kep

NIP.19890807 201902 1 003