FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PRODI S1 KEPERAWATAN
STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO
TAHUN 2021

FORMAT RESUME
KEPERAWATAN PADA PASIEN GAWAT DARURAT (GADAR)

NAMA MAHASISWA : Ellok Naela Ilmi Amalia

NIM : 201701045

INSTANSI : Stikes Bina Sehat Ppni Mojokerto

TANGGAL : 27 Juli 2021

A. BIODATA PASIEN

Nama : Tn. A
Umur : 27 Tahun Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa & Bahasa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMA Pekerjaaan: Swasta
Status Pernikahan : Belum menikah
Alamat : Kota Mojokerto
Penanggung Jawab : BPJS
No Register :
Kedatangan : Sendiri : di antar oleh warga sekitar
Tanggal masuk :27 juli 2021
DIAGNOSA MEDIS : Syok Hipovolemik

Dep GADAR Stikes Bina Sehat PPNI Mojokerto

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama -

Riwayat kejadian/ Tn. A (27) kecelakaan lalu lintas diantar ke IGD dalam kondisi tidak sadar
Penyakit dari pemeriksaan fisik di peroleh data luka terbuka di femur dekstra dan di
sekarang sertai keluarnya darah dari hidung dan telinga. Tampak memar pada
bagian abdomen dengan distensi abdomen +. Keadaan umum pasien tidak
sadar.

Riwayat penyakit
Dahulu

Riwayat alergi

Keadaan umum : pasien tidak sadar

BB : 67 kg

TB : 165 cm

TTV : TD : 80/40 mmHg

N : 104 x/mnt

RR :25 x/mnt

S : 35 oC.

SPO2 :

Dep GADAR Stikes Bina Sehat PPNI Mojokerto

 PENILAIAN TRIASE

BIRU MERAH KUNING HIJAU HITAM

C.PENILAIAN PRIMARY SURVEY/ RAPID TRAUMA SURVEY ( A,B,C,D )

√( Penilaian Awal/ Penilaian Trauma Cepat )

A ( AirWay ) : Jalan napas bersih, tidak ada sumbatan jalan napas pada mulut dan
Hidung, batuk tidak efektif

B ( Breathing ) : sesak nafas, frekuensi napas 25x/mnt pergerakan dada simetris, pola
nafas tachipnea,

C ( Circulation ) : akral dingin, suhu 350C, nadi tachikardi 104x/mnt, perdarahan ±600
cc,

D ( Disability ) : kesadaran koma, GCS : 1-1-1 sekala nyri tidak terkaji

Kesimpulan ( Masalah yang ditemukan ) :

Dep GADAR Stikes Bina Sehat PPNI Mojokerto

Pemeriksaan Fisik B1-B6
B1 (BREATHING) Pasien tampak sesak, Napas tidak teratur atau ireguler 25x/mnit,
pergerakan dada simetris,

B2 (BLOOD) Tekanan darah 80/40mmHg, Nadi 104x/mnt

B3 (BRAIN) Pasien tidak sadarkan diri, tidak bisa membuka mata, kesadaran koma,
GCS 1-1-1

B4 (BLADDER) Tampak memar pada bagian abdomen dengan distensi abdomen +

B5 (BOWEL) Tidak ada

B6 (BONE) Kekuatan otot 1-1- 1-1, rangsangan nyeri tidak ada

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dep GADAR Stikes Bina Sehat PPNI Mojokerto

E. TERAPI

Dep GADAR Stikes Bina Sehat PPNI Mojokerto

 ANALISA DATA

Data Etiologi / Faktor resiko Masalah

Ds : - Perdarahan masif Pola nafas tidak efektif

Do: Tubuh kekurangan suplai

oksigen dan darah
- Pasien tampak sesak
Hipoperfusi alveoli
- RR : 25x/ Menit
Tachipnea
Pola nafas tidak efektif

Ds : - Perdarahan masif Gangguan perfusi serebral

Hipovolemia

Do : CO

- Pasien tidak sadarkan TD

diri Vasokontraksi pembulu
- Nadi 104x/mnit darah
- Td 80/40 mmHg
- Akral dingin Hipoksia
Keluarnya darah di hidung dan
telinga Gangguan perfusi
serebral

Ds : - Perdarahan Kekurangan volume cairan

Do : Tubuh kekurangan darah

dan cairan
- Perdarahan massive ±600
cc Hipovolemia
- Pemberian cairan 2000
cc dalam 1 jam Kekurangan volume
- Tampak mengucur deras cairan
- Adanya luka terbuka di
femur dekstra
- Tampak memar pada
bagian abdomen

Dep GADAR Stikes Bina Sehat PPNI Mojokerto

 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan kekurangan suplai oksigen ke otak
3. Devisit volume cairan berhubungan dengan dengan perdarahan massive
 TINDAKAN KEPERAWATAN

N TGL
TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
O JAM
1. 1. Melakukan Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
2. Melakukan Identifikasi efek perubahan posisi terhadap suatu
pernafasan
3. Melakukan Motitor status respirasi dan oksigenasi menggunakan
10 lpm
4. Melakukan Pertahankan kepatenan jalan napas
5. Melakukan Berikan posisi syok dan head up untuk
memaksimalkan ventilasi
6. Kolaborasi pemberian bronkhodilator, jika perlu

2. 1. Meninggikan kepala 0-450 tergantung pada kondisi pasien

2. Melakukan Monitoring ttv
3. Melakukan Monitoring agd ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan
dan reaksi.
4. Melakukan Monitor tekanan intrakranial dan respon neurologis
5. Melakukan Monitor status cairan
6. Melakukan Pertahankan parameter hemodinamik.

3. 1. Melakukan Monitor status hidrasi

2. Melakukan Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam
3. Melakukan Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
4. Melakukan Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
 LEMBAR EVALUASI

TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN

PARAF
JAM ( S,O,A,P )
S: -

O:
- pasien tampak sesaknya berkurang
- RR 22x/menit
A : intervensi belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan

S:-

O:
- Pasien sadar saat di beri rangsangan
- Nadi : 98x/ menit
- Td : 100/80 mmHg
- Darah dari hidung sudah teratasi
A : intervensi belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan sebagian

S:-

O:
- Perdarahan massive sudah teratasi
- Pemberian cairan 2000 cc dalam 1 jam terus berjalan
- Adanya luka terbuka di femur dekstra
- Tampak memar pada bagian abdomen
A : intervensi belum selasai
P : intervensi dilanjutkan

Surabaya,.....................,2017
Mahasiswa

NIM :
CLINICAL EDUCATOR
INSTITUSI CLINICAL EDUCATOR
MENGETAHUI RUANG IGD

NIP.
NIP.