SISTEM RUJUKAN

Sistem rujukan merupakan suatu upaya kesehatan yaitu suatu sistem jaringan fasilitas
pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan tanggung jawab secara
vertikal maupun horiontal kepada fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih kompeten,
terjangkau dan rasional.

Merujuk berarti meminta pertolongan secara timbal balik kepada fasilitas kesehatan yang
lebih kompeten untuk penanggulanagan masalah yang dihadapi.

Rangkaian jaringan fasilitas pelayanan kesehatan dalam sistem rujukan berjenjang dari yang
paling sederhana sampai ke yang lebih kompeten.

Keselamatan dan kesejahteraan ibu secara menyeluruh merupakan perhatian yang utama bagi
seorang bidan. Bidan bertanggung jawab memberikan pengawasan , nasehat serta asuhan
bagi wanita selama masa hamil , bersalin dan nifas.

Sebagai seorang bidan yang nantinya akan ditempatkan di desa , dalam menjalankan
tugasnya merupakan komponen dan bagian dari masyarakat desa dimana ia bertugas.

Selain dituntut dapat memberikan asuhan yang bermutu tinggi dan komperhensif, seorang
bidan harus mengenal masyarakat sesuai budaya setempat dengan sebaik-baiknya dan
mengadakan pendekatan dan kerjasama dalam memberikan pelayanan sehingga masyarakat
dapat menyadari masalah kesehatan yang dihadapi serta dapat berperan aktif dalam
menanggulangi masalah mereka.

RUJUKAN KEBIDANAN

System rujukan dalam mekanisme pelayanan obstetric adalah suatu pelimpahan tanggung
jawab timbal balik atas kasus atau masalah kebidanan yang timbul baik secara vertical
maupun horizontal. Rujukan vertical, maksudnya adalah rujukan dan komunikasi antara satu
unit dan unit yang telah lengkap. Misalnya, dari Rumah Sakit kabupaten ke Rumah Sakit
Provinsi atau Rumah Sakit Tipe C ke Rumah Sakit Tipe B yang lebih spesialistik vasilitas
dan personalianya. Rujukan Horizontal adalah konsultasi dan komunikasi antar unit yang ada
dalam satu Rumah Sakit, misalnya antara bagian kebidanan dan bagian ilmu kesehatan anak.

Pengertian

Sistem Rujukan adalah system yang dikelola secara strategis, pragmatis, merata proaktif dan
koordinatif untuk menjamin pemerataan pelayanan kesehatan maternal dan neonatal yang
paripurna dan komprehensif bagi masyarakat yang membutuhkannya terutama bagi ibu dan
bayi baru lahir, dimanapun mereka berada dan berasal dari golongan ekonomi manapun, agar
dapat dicapai peningkatan derajat kesehatan ibu hamil dan bayi melalui peningkatan mutu
dan keterjangkauan pelayanan kesehatan maternal dan neonatal di wilayah mereka berada.

Sesuai SK Menteri Kesehatan Nomor 23 tahun 1972 tentang system rujukan adalah suatu
system penyelenggaraan pelayanan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal
balik terhadap suatu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertical dalam arti dari
unit yang berkemampuan kurang kepada unit yang lebih mampu atau secara horizontal dalam
arti unit-unit yang setingkat kemampuannya.
Tujuan Rujukan

1. Tujuan Umum

Dihasilkan pemerataan upaya kesehatan yang didukung mutu pelayanan yang optimal dalam
rangka memecahkan masalah kesehatan secara berhasil dan berdaya guna.

1. Tujuan Khusus
2. Dihasilkan upaya pelayanan kesehatan klinik yang bersifat kuratif dan rehabilitatif
secara berhasil guna dan berdaya guna.
3. Dihasilkan upaya kesehatan masyarakat yang bersifat preventif dan promotif secara
berhasil guna dan berdaya guna.

Tujuan Rujukan Secara Umum

1. Setiap penderita mendapat perawatan dan pertolongan ynag sebaik-baiknya.

2. Menjalin kerja sama dengan cara pengiriman penderita atau bahan laboratorium dari
unit yang kurang lengkap ke unit yang lebih lengkap fasilitasnya.
3. Menjalin pelimpahan pengetahuan dan keterampilan (transfer of knowledge and skill)
melalui pendidikan dan pelatihan antara pusat dan daerah.

Jenis Rujukan.

1. Rujukan medik
2. Konsultasi penderita untuk keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan operatif dan
lain lain disebut Transfer of Patient.
3. Pengiriman bahan spesimen untuk pemeriksaan laboratorium lebih lengkap disebut
Transfer of Patient.
4. Mendatangkan ata mengirimkan tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk
meningkatkan mutu pelayanan pengobatan setempat disebut Transfer of Knowledge.

1. Rujukan Kesehatan

Rujukan yang menyangkut masalah kesehatan masyarakat yang bersifat preventif dan
promotif antara lain meliputi bantuan :

1. Survei epidemiologi dan pemberantasan penyakit atas kejadian luar biasa atau
terjangkitnya penyakit menular.
2. Pemberian pangan atas terjadinya kelaparan disuatu wilayah.
3. Penyidikan sebab keracunan.
4. Pemberian makanan, tempat tinggal dan obat obatan. Untuk pengungsi atas terjadinya
keracunan masal.
5. Sarana dan teknologi penyediaan air bersih masyarakat umum.
6. Pemeriksaan spesimen air di laboratorium kesehatan.

Jalur Rujukan

1. Intern antara petugas puskesmas.

2. Antara puskesmas pembantu dan puskesmas pembina.
3. Antara masyarakat dengan puskesmas.
 4. Antara satu puskesmas dengan puskesmas lain.
5. Antara puskesmas dengan rumah sakit lain.

Kegiatan

Rujukan dan Pelayanan Kebidanan

1. Pengiriman orang sakit dari unit kesehatan kurang lengkap ke unit yang lebih
lengkap.
2. Rujukan kasus patologis pada kehamilan, persalinan, dan nifas.
3. Pengiriman kasus masalah reproduksi manusia lainnya, seperti kasusu genekologi
atau kontrasepsi, yang memerlukan penanganan spesialis.
4. Pengiriman bahan laboratorium.
5. Jika penderita telah sembuh dan hasil laboratorium telah selesai, kembalikan dan
kirimkan ke unit semula, jika perlu disertai dengan keterangan yang lengkap (surat
balasan).

Pelimpahan Pengetahuan dan Keterampilan

1. Pengiriman tenaga-tenaga ahli ke daerah untuk memberikan pengetahuan dan

keterampilan melalui ceramah, konsultasi penderita, diskusi kasus, dan demonstrasi
oprasi.
2. Pengiriman petugas pelayanan kesehatan daerah untuk menmbah pengetahuan dan
keterampilan mereka ke Rumah Sakit yang lebih lengkap atau Rumah Sakit
Pendidikan, juga dengan mengundang tenaga medis dalam kegiatan ilmiah yang di
selenggarakan tingkat provinsi atau institusi pendidikan.

Rujukan Informasi Medis

1. Membahas secara lengkap data-data medis penderita yang dikirim dan advice
rehbilitas kepada unit yang mengirim.
2. Menjalin kerjasama dalam system pelaporan data-data parameter pelayanan
kebidanan, terutama mengenai kematian maternal dan prenatal. Hal ini sangat berguna
untuk memperoleh angka-angka secara regional dan nasional.

Keuntungan Sistem Rujukan

1. Pelayanan yang diberikan sedekat mungkin ke tempat paisien, berarti bahwa

pertolongan dapat diberikan lebih cepat, murah, dan secara psikologis memberi rasa
aman kepada pasien dan keluarganya.
2. Dengan adanya penataran yang teratur diharapkan pengetahuan dan keterampilan
petugas daerah makin meningkat sehingga makin banyak kasus yang dapat dikelola di
daerahnya masing-masing.
3. Masyarakat desa dapat menikmati tenaga ahli

Persiapan Rujukan

Persiapan yang harus diperhatikan dalam melakukan rujukan, disingkat “BAKSOKU” yang
dijabarkan sebagai berikut :
 1. B (bidan): pastikan ibu/bayi/klien didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten
dan memiliki kemampuan untuk melaksanakan kegawatdaruratan
2. A (alat) : bawa perlengkapan dan bahan – bahan yang diperlukan, seperti spuit, infus
set, tensimeter, dan stetoskop
3. K (keluarga): beritahu keluarga tentang kondisi terakhir ibu (klien) dan alasan
mengapa dirujuk. Suami dan anggota keluarga yang lain diusahakan untuk dapat
menyetujui Ibu (klien) ke tempat rujukan.
4. S (surat): beri surat ke tempat rujukan yang berisi identifikasi ibu (klien), alasan
rujukan, uraian hasil rujukan, asuhan, atau obat – obat yang telah diterima ibu (klien)
5. O (obat): bawa obat – obat esensial diperlukan selama perjalanan merujuk
6. K (kendaraan) : siapkan kendaraan yang cukup baik untuk memungkinkan ibu
(klien) dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai tempat rujukan dalam waktu
cepat
7. U (uang) : ingatkan keluarga untuk membawa uang dalam jumlah yang cukup untuk
membeli obat dan bahan kesehatan yang di perlukan di temapat rujukan

Persiapan Rujukan

Kaji ulang rencana rujukan bersama ibu dan keluarganya. Jika terjadi penyulit, seperti
keterlambatan untuk merujuk ke fasilitas kesehatan yang sesuai dapat membahayakan jiwa
ibu dan atau bayinya. Jika perlu dirujuk, siapkan dan sertakan dokumentasi tertulis semua
asuhan dan perawatan dan hasil penilaian (termasuk partograf) yang telah dilakukan untuk
dibawa ke fasilitas rujukan.

Jika ibu dating untuk mendapatkan asuhan persalinan dan kelahiran bayi dan ia tidak siap
dengan rencana rujukan, lakukan konseling terhadap ibu dan keluarganya tentang rencana
tersebut. Bantu mereka membuat rencana rujukan pada saat awal persalinan.

Jika bayi dilahirkan dengan kelainan bawaan, jelaskan masalahnya kepada ibu dan
keluarganya serta bantu mereka untuk merujuk bayi ke fasilitas yang sesuai. Bayi dengan
kelainan bawaan hidrosefalus, mikrosefalus, megakolon, langit-langit mulut yang terbelah,
dan bibir sumbing harus segera dirujuk. Bayi dengan anasefalus tidak perlu dirujuk. Jaga bayi
tersebut agar nyaman, lalu tentramkan hati ibu dan keluarganya.

Rujuk setiap bayi yang menunjukkan tanda-tanda infeksi, kelihatannya tidak sehat, tidak
memberi reaksi yang baik terhadap resusitasi, dan mengalami kesulitan bernafas yang
berkepanjangan. Lakukan pula rujukan terhadap bayi yang tidak dapat memulai dan atau
melanjutkan upaya untuk menyusui.

Indikasi Perujukan Ibu

1. Riwayat seksio sesaria

2. Perdarah pervagina
3. Persalinan kurang bulan (usia kehamilan kurang dari 37 minggu).
4. Ketuban pecah dengan meconium yang kental.
5. Ketuban pecah lama (lebih kurang 24 jam)
6. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (kurang dari 37 minggu usia kehamilan).
7. Ikterus.
8. Anemia Berat.
9. Tanda atau gejala infeksi.
 10. Preeklamsis atau hipertensi dalam kehamilan.
11. Tinggi fundus 40 cm atau lebih.
12. Gawat janin
13. Primipara dalam masa aktif persalinan dengan palpilasi kepala janin masih 5/5.
14. Presentasi buakan belakang kepala.
15. Kehamilan gemeli.
16. Presentasi majemuk.
17. Tai pusat menumbung.
18. Syok.

 Mekanisme Rujukan

1. Menentukan kegawatdaruratan pada tingkat kader, bidan desa, pustu dan puskesmas

2. Pada tingkat Kader

Bila ditemukan penderita yang tidak dapat ditangani sendiri maka segera dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan terdekat karena mereka belum dapat menetapkan tingkat
kegawatdaruratan

1. Pada tingkat bidan desa, puskesmas pembantu dan puskesmas.

Tenaga kesehatan harus dapat menentukan tingkat kegawatdaruratan kasus yang ditemui.
Sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya mereka harus menentukan kasus mana
yang boleh ditangani sendiri dan kasus mana yang harus dirujuk

2. Menentukan tempat tujuan rujukan

Prinsip dalam menentukan tempat rujukan adalah fasilitas pelayanan yang mempunyai
kewenangan terdekat, termasuk fasilitas pelayanan swasta dengan tidak mengabaikan
kesediaan dan kemampuan penderita.

3. Memberikan informasi kepada penderita dan keluarganya. Klien dan keluarga perlu
diberikan informasi tentang perlunya penderita segera dirujuk untuk mendapatkan
pertolongan pada fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu
4. Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang dituju melalui telepon atau radio
komunikasi pelayanan kesehatan yang lebih mampu.
5. Persiapan penderita

Sebelum dikirim keadaan umum penderita harus diperbaiki terlebih dahulu atau dilakukan
stabilisasi. Keadaan umum ini perlu dipertahankan selama dalam perjalanan. Surat rujukan
harus dipersiapkan sesuai dengan format rujukan dan seorang bidan harus mendampingi
penderita dalam perjalanan sampai ke tempat rujukan.

6. Pengiriman penderita

Untuk mempercepat sampai ke tujuan, perlu diupayakan kendaraan/ sarana transportasi yang
tersedia untuk mengangkut penderita.

7. Tindak lanjut penderita

 8. Untuk penderita yang telah dikembalikan dan memrlukan tindak lanjut, dilakukan
tindakan sesuai dengan saran yang diberikan.
9. Bagi penderita yang memerlukan tindak lanjut tapi tidak melapor, maka perlu
dilakukan kunjungan rumah.

Langkah-Langakh dalam meningkatkan rujukan.

1. Meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas dalam menampung rujukan dari

puskesmas pembantu dan pos kesehatan, posyandu dan masyarakat.
2. Mengadakan pusat rujukan dengan mengadakan ruang tambahan untuk tempat tidur
penderita gadar yang strategis.
3. Meningkatkan sarana komunikasi antara unit unit pelayanan kesehatan dengan media
telekomunikasi.
4. Menyediakan sarana pencatatan dan pelaporan yang memadai bagi sistem rujukan
medik maupun rujukan kesehatan.
5. Meningkatkan upaya dana sehat masayrakat untuk menunjang sistem rujukan.

Sangatlah sulit untuk menduga kapan penyulit akan terjadi sehingga kesiapan ibu untuk
merujuk ibu ke fasilitas kesehatan rujukan secara optimal dan tepat waktu jika penyulit
terjadi. Setiap tenaga penolong / fasilitas pelayanan harus mengetahui lokasi fasilitas rujukan
terdekat yang mampu untuk melayani gadar seperti :

 Pembedahan termasuk bedah sesar

 Transfusi darah
 Persalinan dengan EV atau cunam.
 AB IV

Masukkan persiapan dan informasi kedalam rencana asuhan.

1. Siapa yang menemani ibu

2. Tempat mana yang lebih disukai ibu untuk rujukan dan jika gadar yang terdekat.
3. Sarana transportasi yang akan digunakan dan siapa yang akan mengendarainya dan
harus tersedia baik siang maupun malam.
4. Orang yang ditunjuk sebagai pendonor darah jika transfusi di butuhkan.
5. Uang yang disisihkan untuk asuhan medis, transportasi , obat-obatan dan bahan-
bahan.
6. Siapa yang akan tinggal dan menemani anak-anak lain pada saat ibu tidak dirumah.

Disamping standar untuk pelayanan kebidanan dasar (antenatal, persalinan dan nifas), disini
ditambahkan beberapa standar penanganan kegawatan obstetri – neonatal. Seperti telah
dibahas sebelumnya, bidan diharapkan mampu melakukan penanganan keadaan gawatdarurat
obstetri – neonatal  tertentu untuk penyelamatan jiwa ibu dan bayi. Dibawah ini pilih sepuluh
keadaan gawatdarurat obstetri – neonatal yang paling sering terjadi dan menjadi penyebab
utama kematian ibu / bayi baru lahir.

1. Standar 16 : Penanganan Perdarahan dalam Kehamilan Pada Trimester III

Pernyataan Standar :
Bidan mengenali secara tepat tanda dan gejala perdarahan pada kehamilan, serta melakukan
pertolongan pertama dan meerujuknya.

2. Standar 17 : Penanganan Kegawatan pada Eklamsia

Pernyataan Standar :

Bidan mengenali secara tepat tanda dan gejala eklamsia mengancam serta merujuk dan  atau
memberikan pertolongan pertama.

3. Standar 18 : Penanganan Kegawatan pada Partus Lama / Macet

Pernyataan Standar :

Bidan mengenali secara tepat tanda dan gejala pertus lama atau macet serta melakukan
penanganan yang memadai dan tepat waktu atau merujuknya.

4. Standar 19 : Persalinan dengan Penggunaan Vakum Ekstraktor

Pernyataan Standar :

Bidan mengenali kapan diperlukan ekstraksi vakum, melakukannya secara benar dalam
memberikan pertolongan persalinan dengan memastikan keamanannya bagi ibu dan janin /
bayinya.

5. Standar 20 : Penanganan Retensio Placenta

Pernyataan Standar :

Bidan mampu mengenali retensio placenta, dan memberikan pertolongan pertama termasuk
placenta manual dan penanganan perdarahan, sesuai dengan kebutuhan.

6. Standar 21 : Penanganan Perdarahan Post Partum Primer

Pernyataan Standar :

Bidan mampu mengenali perdarahan yang berlebihan dalam 24 jam pertama setelah
persalinan ( perdarahan post partum primer ) dan segera melakukan pertolongan pertama
untuk mengendalikan perdarahan.

7. Stabdar 22 : Penanganan Perdarahan Post Partum Sekunder

Pernyataan Standar :

Bidan mampu mengenali secara tepat dan dini tanda serta gejala perdarahan post partum
sekunder, dan melakukan pertolongan pertama untuk penyelamatan jiwa ibu atau
merujuknya.

8. Standar 23 : Penanganan Sepsis Puerperalis

 Pernyataan Standar :

Bidan mampu mengamati secara tepat tanda dan gejala sepsis puerperalis, serta melakukan
pertolongan pertama atau merujuknya.

9. Standar 24 : Penanganan Asfiksia Neonatorum

Pernyataan Standar :

Bidan mampu mengenali dengan tepat bayi baru lahir dengan asfiksia, serta melakukan
resusitasi secepatnya, mengusahakan bantuan medis yang diperlukan dan memberikan
perawatan lanjut.

D.       Mekanisme Rujukan

1.      Menentukan kegawatdaruratan pada tingkat kader, bidan desa, pustu dan puskesmas

a.      Pada tingkat Kader

Bila ditemukan penderita yang tidak dapat ditangani sendiri maka segera dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan terdekat karena mereka belum dapat menetapkan tingkat
kegawatdaruratan

b.      Pada tingkat bidan desa, puskesmas pembantu dan puskesmas

Tenaga kesehatan harus dapat menentukan tingkat kegawatdaruratan kasus yang ditemui. Sesuai
dengan wewenang dan tanggung jawabnya mereka harus menentukan kasus mana yang boleh
ditangani sendiri dan kasus mana yang harus dirujuk

2.      Menentukan tempat tujuan rujukan

Prinsip dalam menentukan tempat rujukan adalah fasilitas pelayanan yang mempunyai
kewenangan terdekat, termasuk fasilitas pelayanan swasta dengan tidak mengabaikan
kesediaan dan kemampuan penderita.
3.      Memberikan informasi kepada penderita dan keluarganya. Klien dan keluarga perlu
diberikan informasi tentang perlunya penderita segera dirujuk untuk mendapatkan
pertolongan pada fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu

4.      Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang dituju melalui telepon atau radio
komunikasi pelayanan kesehatan yang lebih mampu.

5.      Persiapan penderita

Sebelum dikirim keadaan umum penderita harus diperbaiki terlebih dahulu atau dilakukan
stabilisasi. Keadaan umum ini perlu dipertahankan selama dalam perjalanan. Surat rujukan
harus dipersiapkan sesuai dengan format rujukan dan seorang bidan harus mendampingi
penderita dalam perjalanan sampai ke tempat rujukan.

6.      Pengiriman penderita

Untuk mempercepat sampai ke tujuan, perlu diupayakan kendaraan/sarana transportasi yang

tersedia untuk mengangkut penderita.

7.      Tindak lanjut penderita

a.      Untuk penderita yang telah dikembalikan dan memrlukan tindak lanjut, dilakukan tindakan
sesuai dengan saran yang diberikan.

b.      Bagi penderita yang memerlukan tindak lanjut tapi tidak melapor, maka perlu dilakukan
kunjungan rumah
MEKANISME/ALUR RUJUKAN

Pelayanan kebidanan rujukan adalah :

Pelayanan yang dilakukan oleh bidan dalam rangka rujukan ke sistem pelayanan yang lebih
tinggi atau sebaliknya yaitu pelayanan yang dilakukan oleh bidan sewaktu menerima rujukan
dari dukun yang menolong persalinan, juga layanan yang dilakukan oleh bidan ke tempat atau
fasilitas pelayanan kesehatan atau fasilitas kesehatan lain secara horizontal maupun vertical.
Rujukan medik puskesmas dilakukan secara berjenjang mulai dari :
a. Kader dan dukun bayi
b. Posyandu
c. Pondok bersalin/bidan desa
d. Puskesmas pembantu
e. Puskesmas rawat inap
f. Rumah sakit kabupaten Klas D/C

Tujuan umum rujukan :

Untuk memberikan petunjuk kepada petugas puskesmas tentang pelaksanaan rujukan medis
dalam rangka menurunkan IMR dan AMR.

Tujuan khusus rujukan :

a. Meningkatatkan kemampuan puskesmas dan peningkatannya dalam rangka menangani
rujukan kasus “resiko tinggi” dan gawat darurat yang terkait dengan kematian ibu marternal
dan bayi
b. Menyeragamkan dan menyederhanakan prosedur rujukan di wilayah kerja puskesmas.

Alur rujukan kasus kegawat daruratan :

1. Dari Kader
Dapat langsung merujuk ke :
a. Puskesmas pembantu
b. Pondok bersalin atau bidan di desa
c. Puskesmas rawat inap
d. Rumah sakit swasta / RS pemerintah

2. Dari posyandu
Dapat langsung merujuk ke :
a. Puskesmas pembantu
b. pondok bersalin atau bidan di desa

Langkah – langkah rujukan :

1. Menentukan kegawat daruratan penderita
a. Pada tingkat kader atau dukun bayi terlatih ditemukan penderita yang tidak dapat
ditangani sendiri oleh keluarga atau kader/dukun bayi, maka segera dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang terdekat,oleh karena itu mereka belum tentu dapat menerapkan ke
tingkat kegawatdaruratan.
b. Pada tingkat bidan desa, puskesmas pembatu dan puskesmas
Tenaga kesehatan yang ada pada fasilitas pelayanan kesehatan tersebut harus dapat
menentukan tingkat kegawatdaruratan kasus yang ditemui, sesuai dengan wewenang dan
tanggung jawabnya, mereka harus menentukan kasus manayang boleh ditangani sendiri dan
kasus mana yang harus dirujuk.
2. Menentukan tempat rujukan
Prinsip dalam menentukan tempat rujukan adalah fasilitas pelayanan yang mempunyai
kewenangan dan terdekat termasuk fasilitas pelayanan swasta dengan tidak mengabaikan
kesediaan dan kemampuan penderita.

3. Memberikan informasi kepada penderita dan keluarga

4. Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang dituju

a. Memberitahukan bahwa akan ada penderita yang dirujuk
b. Meminta petunjuk apa yang perlu dilakukan dalam rangka persiapan dan selama dalam
perjalanan ke tempat rujukan.
c. Meminta petunjuk dan cara penangan untuk menolong penderita bila penderita tidak
mungkin dikirim.

5. Persiapan penderita (BAKSOKUDA)

6. Pengiriman Penderita
7. Tindak lanjut penderita :
a. Untuk penderita yang telah dikembalikan
harus kunjungan rumahb. Penderita yang memerlukan tindakan lanjut tapi tidak melapor