FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap : Iis Noventi

No. KTP/NIK/Paspor : 3578045611710002

Tempat / tgl. Lahir : Malang, 16 November 1971

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *)

Kebangsaan : Indonesia

: Karang rejo sawah 6 no. 12

Alamat rumah
Surabaya Kode pos : 60243

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : 08155120140 E-mail : iisnoventi@unusa.ac.id

Kualifikasi Pendidikan : S2
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan : Dosen

Alamat Kantor : Jalan SMEA no 56-57

Surabaya Kode pos : 60243

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 031-8291920 Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan,
pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul Pelaksanaan Program Pelatihan Tatap Muka
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor SKM/0918/00016/3/2017/1
Tujuan Asesmen  Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
 Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 P. 854900.010.01 Menentukan Kebutuhan Pelatihan Individu SKKNI
2 P. 854900.011.01 Menyusun Program Pelatihan SKKNI
3 P. 854900.012.01 Menyusun Modul pelatihan kerja SKKNI
4 P. 854900.013.01 Mendesain Media Pembelajaran SKKNI
5 P. 854900.016.01 Merencanakan Penyajian Materi Pelatihan SKKNI
6 P. 854900.017.01 Melaksanakan Pelatihan tatap Muka (Face to Face) SKKNI
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. BuktiPersyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Ijazah Terakhir, KTP, Foto 3x4 ☐ ☐
2. Sertifikat Pelatihan Instruktur/Tenaga Pelatihan ☐ ☐
3. Keterangan Pengalaman Kerja Min. 1 Tahun Sebagai ☐ ☐
Instruktur/Tenaga Pelatihan
4. Contoh pekerjaan terkait unit kompetensi ☐ ☐
5. ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon: Nama
Diterima/ Tidak diterima*) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal