PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIPATUJAH
Jl. Raya Cipatujah No. 123 Ds. Cipatujah Kec. Cipatujah Kode Pos 46189
Telp. (0265) 7580480 E-mail : pkmcipatujah@gmail.com
Website : puskesmascipatujah@blogspot.co.id

BERITA ACARA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tarman, S.KM., M.Si

Menerangkan bahwa :
Nama : By. Selasa
Umur : 17 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Baru RT 06 /RW 04
Ds. Cipatujah Kec. Cipatujah
Kabupaten Tasikmalaya
Adalah Putri kandung dari :
Nama : AMAR JAELANI
Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Baru RT 06 /RW 04
Ds. Cipatujah Kec. Cipatujah
Kabupaten Tasikmalaya
Hubungan dengan Bayi sela : Ayah Kandung
Pasien atas nama By. Sela bersama keluarga datang ke UGD Puskesmas Cipatujah Pada Hari
Kamis pukul 07.10 WIB tanggal 25 Oktober 2018 dengan keadaan sesak dan batuk, lalu didapat
hasil pemeriksaan :
- terdapat wheezing +
-pemeriksaan Paru Ronchi+/+slem
-Nadi = 110x/mnt
-Respirasi = 38x/mnt
-Suhu = 39,7 derajat Celcius
-Oksigen terpasang
-therapi yang diberikan dari dr. Annisa, dengan Diagnosa ; Dispneu ec Pnemonia + Asthma
Bronchiale
OBAT INJEKSI :
-Infus Ringer Laktat 20 tetes/mnt mikro
-Paracetamol infus 3x300mg intra vena (bila demam)
-Ceftriaxone inject 2x300mg intra vena (hasil Skin test Negatif,obat di berikan)
-Nebulizasi 2x 1,5 ampul ventolin + NaCl 2cc
-Oksigen 4liter /menit dengan nasal canul
OBAT ORAL :
-CTM 2mg 3 tab
-Salbutamol 2mg 3tab
-Ambroxol 3tab
Semua digerus dibuat 10 sediaan puyer/serbuk dengan dosis pemberian 3x1
Motivasi Rujuk saat itu juga.
Hasil : Respon keluarga pasien ternyata menolak, dengan alasan keberatan jika harus meninggalkan
saudara bayi kembarnya, yang menurut Orang tua pasien juga sedang kurang sehat.Ungkapnya.
Lalu Orang tua pasien langsung menandatangani Surat Pernyataan Menolak Di Rujuk Ke Rumah
Sakit, disaksikan Petugas/Perawat juga Keluarga Pasien.
Operan Dinas Siang pada : Hari Kamis, Tanggal 26 Oktober 2018, Jam (14.00 WIB)
Pasien masih tampak sesak, dengan hasil pemeriksaan :
terdapat wheezing +
-Nadi = 109x/mnt
-Respirasi = 40x/mnt
-Suhu = 36,5 derajat Celcius
-Oksigen terpasang
Motivasi Rujuk tetap di sampaikan, tapi orang tua pasien, masih belum mau di Rujuk.
Masuk Dinas Sore
Orang tua pasien menemui petugas dan menyatakan bahwa pasien ingin dibawa pulang ,dengan
infusan dan oksigen juga dibawa ke rumah pasien ,petugas tidak mengijinkan keingingan Orang tua
pasien karena memang tidak diperbolehkan ada peralatan medis terpasang dengan pasien di rumah.
Petugas tetap memberikan saran /motivasi supaya mau di rujuk, tetapi keluarga pasien tetap
menolaknya, dengan alasan keberatan jika harus meninggalkan saudara pasien bayi yang juga
kembarannya dirumah.
Operan Dinas Malam pada : Hari Kamis, Tanggal 26 Oktober 2018, Jam (20.00 WIB)
Pasien masih tampak sesak, dengan hasil pemeriksaan :
terdapat wheezing +
-ada Cianosis
-Oksigen terpasang
-motivasi harus segera dirujuk, jawaban keluarga pasien tetap menolak untuk dirujuk.
Operan Dinas Pagi pada : Hari Jum’at, Tanggal 27 Oktober 2018, Jam (07.30 WIB)
Pasien masih tampak sesak, dengan hasil pemeriksaan :
terdapat wheezing + Rh+/+slem
-Nadi = 110x/mnt
-Respirasi = 40x/mnt
-Suhu = 36 derajat Celcius
-Oksigen terpasang
-Nebulisasi Ventolin 1amp+ NaCl 2cc
Motivasi Rujuk tetap di sampaikan pagi itu, tapi orang tua pasien, masih belum mau di Rujuk.
Hingga pada pukul 09.15 WIB, baru Keluarga pasien menyatakan mau di rujuk, tapi masih ada yang
di tunggu (keluarga yang lain) hingga sampai jam 10.13 WIB keluarga Pasien menyatakan siap
dirujuk ke RS SMC meski masih ada persiapan lainnya. Dan tepat pada jam 10.31 WIB. Pasien
berangkat ke RS SMC, di perjalanan sampai di RS SMC (sampai di IGD RS SMC pada jam 12.05
WIB) kondisi pasien masih tetap sesak, dan wheezing, lalu pasien di turunkan dari ambulance masuk
ke IGD ketika akan dipindahkan ke blankar yang ada di IGD, kondisi bayi langsung henti napas,
henti jantung, berbagai upaya dari tenaga medis/dokter,perawat jaga IGD saat itu langsung me
resusitasi bayi tersebut, dengan beberapa peralatan medis dan obat-obatan Emergensi IGD ,dengan
harapan, bayi bisa bernapas kembali, akan tetapi setelah ± 15 menit, upaya pertolongan sudah
dilakukan. Dan bayi tersebut meninggal dunia pada jam 12.20 WIB.
Pada jam 12.35 WIB, jenazah di bawa pulang kembali ke cipatujah dengan ambulance Puskesmas
Cipatujah, dan tiba di rumah duka jam 15.15 WIB.

Cipatujah, Oktober 2018

Tarman, S.KM., M.Si

NIP. 1979050719930320007