TINJAUAN KASUS

MANEJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

3.1.     Data Subyekti
.      Biodata
Nama            : Ny.I                               Nama Suami  : Tn. M
Umur             : 25 tahun                           Umur        : 28 tahun
Agama          : Islam                                Agama       : Islam
Pendidikan    : SMU                                 Pendidikan  : SMA
Pekerjaan      : Wiraswasta                       Pekerjaan    : Wiraswasta
Alamat          : Jl. Keuchik Mahmud Lamjame Kec.Jaya Baru    Alamat     : Jl. Keuchik Mahmud
Lamjame Kec.Jaya Baru
                                                                                   

S : Tn. M datang kerumah sakit ibu dan anak Banda Aceh,membawa istrinya dengan keluhan
nyeri dibawah hulu hati,sejak 2 jam yang lalu. Pasien sedang hamil anak kedua.
HPHT : 20 Februari 2016
Riwayat persalinan yang lalu: Anak pertama lahir prematur. BBL : 1,3kg
SC. 4/i ketuban merembes
Anak kedua : Hamil sekarang
Riwayat obstetri : ANC 8x
Riwayat penyakit menular : Tidak ada
Riwayar penyakit menahun : tidak ada
Riwayat penyakit keturunan : tidak ada

O : K/U Sedang
TD : 100/70 Mmhg LILA ; 24,5 cm
RR : 24 x /m DJJ : 138 x/i
T : 36oc TFU : 21 cm
N : 84 x/m HB : 9,9 gr%
TB : 153 cm
BB : 54 kg

4.      Pergerakan anak 24 jam terakhir   : 10 – 20 kali

5.      Pola makan :
belum hamil  :  ibu mengatakan makan 2-3 x/hari, minum 7-8 gelas/hari dengan porsi cukup.
lama hamil     :  ibu mengatakan makan 2-3 x/hari, minum 8-9 gelas/hari dengan porsi sedikit.
6.      Pola eliminasi :
 belum hamil  :  ibu mengatakan BAK 5-6 x/hari, BAB 1 x/hari
lama hamil     :  ibu mengatakan tidak ada perubahan
7.      Pola aktifitas :
belum hamil  :  ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah tangga
lama hamil     :  ibu mengatakan tidak ada perubahan
Pola istirahat :
      Sebelum hamil  :  ibu mengatakan istirahat/tidur 7-8 jam sehari
lama hamil    :  ibu mengatakan istirahat ± 5 jsm karena malam hari sering terbangun.
Pola seksual :
Sebelum hamil  :   ibu mengatakan hubungan seks 2-3 x seminggu
lama hamil    :  ibu mengatakan semenjak hamil tidak pernah melakukan hubungan seks.
Kontrasepsi yang digunakan
Ibu mengatakan tidak menggunakan alat kontrasepsi
munisasi TT
Ibu mengatakan suntik TT 2 kali selama hamil

3.1.6.      Riwayat Penyakit klien dan keluarga

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, ginjal, Asma, hepatitis, DM,
hipertensi, Epilepsi.
3.1.7.      Riwayat Sosial
Perkawinan pertama
Kehamilan ini direncanakan
Perasaan tentang kehamilan ini ibu mengatakan senang akan kehamilannya, menikah sudah 5
bulan.

3.1.8.      Pola Kebiasaan
Ibu merokok, minum alkohol, narkoba, obat-obatan, jamu-jamuan, pijat, memakai hak tinggi
3.1.9     Keadaan Psikologi :
Keadaan psikologi ibu terhadap janin yang dikandungnya sangat baik karena ibu sangat
mendambakan bayinya, sangat menyayangi bayinya dan ibu sangat bahagia terhadap
kehamilannya.

3.2.     Data Obyektif (Pemeriksaan Fisik)

1.      Pemeriksaan umum
Keadaan Umum : baik
Keadaan Emosional : stabil
Tanda-tanda Vital :   TD    : 110/70
RR    : 180 x/menit
N       : 80 x/menit
Suhu : 36oc
Lila  : 25 cm
TB    : 156 cm
 BB sebelum hamil   : 47 kg
BB                           : 50 kg
2.      Pemeriksaan fisik
a.       Kepala
Inspeksi : rambut bersih, kulit rambut bersih.
b.      Muka
Inspeksi : tidak ada kloasma gravidarum, tidak ada oedema.
c.       Mata
Inspeksi  :   mata simetris, jarak kontus normal, tidak ada oedema pada kelopak mata.
Palpasi    :   konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterus.

d.      Hidung
Inspeksi  :   h idung bersih, tidak ada pernapasan cuping hidung.
Palpasi    :   tidak ada sekret, tidak ada polip.
e.       Telinga
Inspeksi  :   telinga bersih.
Palpasi    :   tidak ada sekret.
f.       Mulut
Inspeksi  :   warna bibir tidak pucat, mukosa bibir lembab, tidak ada caries, epulis, stomatitis dan tidak
ada pembesaran tongsil.
Palpasi    :   tidak ada sekret.
g.      Leher
Palpasi    :  tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distansia vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe.
h.      Dada
Inspeksi  :   dada simetris, tidak ada tarikan rongga dada, payudara bersih, bentuk payudara simetris,
tidak ada pembengkakan, hiperpigmentasi pada puting dan areola, puting susu menonjol.
Palpasi    :   payudara tidak ada benjolan, dan tidak ada nyeri tekan. kolostrum sudah keluar.
Auskultasi  : tidak ada suara tambahan ronchi atau wheezing.
i.        Abdomen
Inspeksi  :   ada striae livide, tidak ada bekas luka operasi, pembesaran perut sesuai dengan usia
kehamilan 28 minggu.
  :  Leopod 1  :   TFU 23 cm setinggi pusat sesuai dengan usia kehamilan, difundus teraba bulat, tidak
melenting, lunak berarti bokong.
  Leopod 2   :   bagian kanan ibu teraba panjang, keras seperti papan berarti punggung. (puka), bagian kiri ibu
teraba bagian-bagian kecil berarti esktremitas.
  Leopod 3   :   bagian terendah janin teraba keras, bulat, melenting berarti kepala.
  Leopod 4   :   tidak dilakukan
asi : DJJ       :   130 x/menit, dikuadran kanan bawah, frekuensi teratur.
TBJ         : 1550 gram.

j.        Ekstremitas
Inspeksi  :   ekstremitas atas : tidak ada oedema
                   ektremitas bawah     : tidak ada oedema dan tidak ada varises
Palpasi    :   ekstremitas atas : tidak ada oedema
                   ekstremitas bawah   : tidak ada oedema
Perkusi    :   refleks patella kanan-kiri (+)
k.      Genetalia
Inspeksi  :   labia mayora bersih, tidak ada perlekatan, tidak ada infeksi, tidak ada luka.
                   Klitoris bersih, tidak ada luka dan infeksi
                   Urethra bersih, tidak ada infeksi, luka
                   Labia minora bersih, tidak ada luka, infeksi dan perlekatan.
                   Vagina bersih, tidak membiru, tidak ada keputihan, tidak ada varises, luka, infeksi kelenjar
bartholini dan skene tidak ada, tidak ada fluxus, tidak ada kondilo matalata, tidak ada
kandiloma akuminata. Pada perineum tidak ada jaringan parut, tidak ada luka episiotomi.
Pada anus bersih, tidak hemorrhoid.
Palpasi    :   adneksa kanan-kiri tidak ada nyeri dan tidak ada massa. keregangan perineum lunak.
3.       Pemeriksaan panggung
Distansia spinarum              : 26 cm
Distansia cristarum              : 27 cm
Conjugata eksterna              : 18 cm
Ukuran lingkar panggung    : 90 cm
4.   Pemeriksaan Penunjang :
Tidak Dilakukan

3.3.     Assesment
Diagnosa : G1 Po-o UK 23 minggu, tunggal, hidup, intra uterine, letak kepala, punggung kanan, kesan
jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik dengan gastritis.

3.4.     Planning
1.      Melakukan pemeriksaan pada ibu dan janin secara menyeluruh.
Rasional  : Dapat mengetahui kemungkinan yang buruk terjadi pada klien.
Evaluasi   : Ibu kooperatif
2.      Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional  : Ibu dapat mengerti dengan kondisinya saat ini.
Evaluasi   : Ibu mengerti mengenai kondisinya.
3.      Menjelaskan penyebab gastritis dan penanganannya
Rasional  : Ibu dapat mengerti penyebab dan cara penanganannya.
Evaluasi   : Ibu mengerti mengenai penyebab dan penanganan gastritis.
4.      Menjelaskan bahaya selama kehamilan perdarahan, sakit kepala hebat, bengkak wajah dan
lengan, penglihatan kabur, sakit perut hebat, bayi bergerak kurang dari bisaa.
Rasional  : Ibu bisa mendeteksi sendiri jika ada komplikasi dan tahu harus segera meminta bantuan ke
dokter/bidan terdekat.
Evaluasi   : Ibu mengerti dan mampu mengulang kembali penjelasan yang diberikan.
5.      Memberikan KIE tentang nutrisi ibu hamil, pola istirahat, personal hygiene, perawatan
payudara, pola hubungan seksual.
Rasional  : Untuk meningkatkan pengetahuan ibu dan untuk meningkatkan kesejahteraan ibu dan janin
serta untuk mencegah terjadinya komplikasi
Evaluasi   : Ibu mengerti dan mampu mengulang kembali penjelasan yang diberikan.
6.      Memberikan tablet Fe dan Vitamin B complex
Rasional  : Untuk meningkatkan kadar Hb dalam darah dan menjaga kondisi ibu.
Evaluasi   : Ibu menerima tablet Fe dan Vitamin B complex.
7.      Menganjurkan untuk kontrol 1 bulan lagi pada tanggal 23 Februari 2008
Rasional  : Untuk memantau kesehatan ibu dan janin
Evaluasi   : Ibu mengatakan akan kontrol pada tanggal 23 Februari 2008