No.

RM :
Nama : Zein
Tgl Lahir : L✔️/P*)
RESUME KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT Alamat : perum kotabaru
(Harap diisi/menempelkan stiker)
Pengkajian ini harus diisi max dalam 3 jam setelah pasien Instalasi gawat Darurat
Taggal Masuk Rumah Sakit : 01 Mei 2021 Tanggal Pengkajian : 02 Mei 2021
Jam masuk Rumah Sakit : 16.35 Jam Pengkajian : 16.38
Kategori Triage : Kategori 1 Kategori 2  Kategori 3
Riwayat Alergi : Tidak ada
RESIKO JATUH ANAK RESIKOJATUH DEWASA (< 45 Tahun) RISIKO JATUH GERIATRI (>45 Tahun)
 7 – 11 (Rendah) 0 – 24 (Ringan)
12 – 23 (Tinggi) 25 – 45 (Sedang)
≥ 46 (Berat)

SKALA NYERI

(Face Scale)

(Numeric Rating Scale)

Akut Kronik  1 -3 (Ringan) 4 – 6 (Sedang) 7 – 10 (Berat)

PENGKAJIAN MASALAH IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
A. AIR WAY Bersihan Jalan Nafas Tidak
 Hidung/Mulut kotor Darah Efektif Head tilt Hidrasi
x
Bebas Benda padat Aktual Chin lift Pasang colar
Sputum Stridor Resiko neck
Spasme Snoring Potensial Jaw trust Batuk efektif
Pangkal lidah jatuh Gargling  Tidak ada masalah OPA Suctioning
NPA
B. BREATHING Pola nafas Tidak Efektif  Memonitor irama pernafasan
Pernafasan = 22 X/M Teratur/Tidak Aktual  Memonitor kedalaman nafas
Apnoe  Vesikuler Resiko Memonitor penggunaan otot bantu
Dispnea Crakels Potensial nafas
Bradipnea Wheezing  Tidak ada masalah  Mengatur Posisi
Retraksi dada Ronchi  Teknik nafas dalam
Pernafasan cuping hidung Kolaborasi
Penggunaan otot bantu nafas Pemberian O2 .............liter/menit
Penggunaan alat bantu nafas Inhalasi Rontgen
Pemeriksaan darah  Obat
C. CIRCULATION Gangguan Keseimbangan
 Pucat Cairan dan Elektrolit Mengukur :
Sianosis Aktual Kekuatan nadi perifer
Perdarahan ............... cc Resiko Status dehidrasi
Luka bakar Grade ................ Potensial Intake output
Luas luka bakar ..................... %  Tidak ada masalah Balance cairan
Nadi Gangguan Perfusi Jaringan CVP
 Teratur Tidak Teratur Perifer Memberikan cairan peroral
Tekanan darah Aktual Kolaborasi :
 Teraba Tidak teraba Resiko Pemberian O2
Muntah / Diare Potensial Menghentikan perdarahan
Ya  Tidak Frek :.................X  Tidak ada masalah Memasang Infus
CRT :  <2 detik >2 detik Pemberian cairan/darah
Akral :  Hangat Dingin Edema Memasang kateter urine
Kulit : Kering  Lembab Pemeriksaan laboratorium
Turgor :  Normal Sedang Kurang  Obat
D. DISABILITY Gangguan Perfusi Jaringan Mengobservasi :
Kesadaran Cerebral  Tingkat Kesadaran / GCS
 Composmentis Apatis Aktual TTV Hindari peningkatan
Delirium Soporokoma Resiko TIK
Koma Somnolen Potensial Head Up
GCS : E= 4 M= 6 V=5  Tidak ada masalah Kolaborasi
Pupil : Diameter pupil........... / ............ Memberikan O2 .............
Isokor Anisokor Miosis liter/menit
Midriasis Memasang infus
Reflek Cahaya Memasang NGT
Negatif Positif Memasang kateter urine
Muntah Kejang Bicara Pemeriksaan laboratorium
Kekuatan Otot Rontgen
Ekstremitas atas : 5 /5  Obat
Elstremitas bawah : 4/4
Pengkajian ini harus diisi max dalam 3 jam setelah pasien Instalasi gawat Darurat
PENGKAJIAN MASALAH IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN
E. EKSPOSURE Gangguan Rasa Nyaman nyeri Observasi tingkat nyeri
 Luka robek  Aktual  Relaksasi
 Nyeri Pada : kaki Resiko  Distraksi
Ptekie Potensial  Batasi aktivitas fisik
Ekimosis Tidak ada masalah Cek PMS
Hematome Gangguan Mobilits Fisik Pasang bidai
Contusio  Aktual Resiko  Observasi tanda infeksi
Dislokasi Potensial Tidak ada  Teknik septik-aseptik
Suhu : 36,5⸰C masalah  Rawat luka Kompres
Keadaan Badan : Infeksi Hangat
 Basah Kering  Aktual Resiko Hangatkan / Berikan Selimut
Keterangan Potensial Tidak ada Banyak Minum
Tandai (X) gangguan tersebut masalah Kolaborasi
Di gambar anatomi Hypothermi / Hiperthermi Rontgen  Obat
;k Aktual Resiko Darah

PSIKOSOSIAL Gangguan rasa Aman, Cemas

Hubungan dengan anggota keluarga  Aktual  Kaji perasaan pasien dan
 Baik Kurang baik Resiko keluarga
Status psikologi Potensial  Beri empati
 Cemas Tidak ada masalah  Jelaskan tentang kondisi pasien
Takut  Jelaskan tentang rencana
Marah perawatan dan
Sedih prognosa
 libatkan pasien dan keluarga
dalam
pengambilan keputusan
DATA SUBJEKTIF : Auto Anamnesa Allo Anamnesa
Keluhan : pada hari Sabtu tanggal 01 Mei 2021 terdapat keluarga membawa pasien ke puskesmas cibereum dengan kondisi
pasien keadaan kaki kiri nya terdapat luka robek.
,keluarga tampak panik dan cemas.
DATA OBJEKTIF :
TANDA – TANDA VITAL :
Tekanan darah : 120/100Mm/Hg Nadi : 82 X/m Respirasi : 22 X/m Suhu : 36,5 0C Kesadaran : composmentis
Berat Badan : .......30........................... Kg  Aktual Perkiraan
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir : Ya  Tidak Tidak Tahu
Apakah pasien mengalami penurunan asupan makanan dalam 1 minggu terakhir : Ya  Tidak Tidak Tahu
Perawat Yang Mengkaji

(Vira Parahita Adha )

OBSERVASI INSTALASI GAWAT DARURAT
Skala Nam
Respiras GC La NEWS Intak Outpu
Tanggal Jam TD Nadi Suhu Nyer Tindakan / Therapi a&
i S b S e t
i Paraf
01/Mei/202 16.3 120/10 82x/meni 22x/mnt 36,5’ 5 CM - - Lakukan
1 5 0 t c hubungan
mmHg terapeutik
dengan pasien
dan keluarga
- Lakukan
pengkaian nyeri
secara
komperhensif
- Observasi TTV
sebelim dan
sesudah
melakukan
tindakan
- Ajarkan pasien
untuk melakukan
teknik relaksasi
napas dalam
- Perttahankan
tirah baring
selama fase akut
atau beri posisi
nyaman
- Berikan analgetik
sesuai indikasi
untuk
mengurangi nyeri