MIKROPLANING TINGKAT PUS

PELAKSANAAN PEMBERIAN IMUNI

NGKAT PUSKESMAS
IAN IMUNISASI COVID-19
 PUSKESMAS TANJUNG AGUNG
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 7.253 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 8

3 Jumlah RW/RT

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik 3

Praktek dokter 0

Praktek Bidan 7

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 32,202

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 2

Jumlah kematian akibat COVID-19 0

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 15

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 23

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 2

Dokter Gigi 0
 PUSKESMAS TANJUNG AGUNG
Perawat 5

Bidan 13

Farmasi 1

Kesehatan Masyarakat 3

Kesehatan Lingkungan 1
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa

No Desa Laki-laki Perempuan Jumlah

1 Sukajaya 722 677 1,399
2 Tanjung Ratu 2,454 2,298 4,752
3 Tanjung Agung 2,167 2,032 4,199
4 Tanjungan 1,280 1,207 2,487
5 Trans Tanjungan 1,349 1,262 2,611
6 Neglasari 1,577 1,480 3,057
Total 9,549 8,969 18,505
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Imunisasi

Nama Puskesmas

Kabupaten/Kota

Provinsi

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Frekuensi

No Tanggal Pelatihan/Pertemuan
sosialisasi pelatihan

1 Januari 2021 2 kali

Tim Tenaga pelaksanaan imunisasi covid-19
2 Unsur Pimpinan Kecamatan (USPIKA) beserta jajaranny
Januari 2021 1 kali

3 Januari 2021 1 kali

Kepala Desa dan jajarannya

4 Januari 2021 3 kali

Toma, Toga, LSM/LOSM, dan masyarakat
5

8
 9

10

11

12

13
Jumlah

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
osialisasi Pemberian Imunisasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan

38 orang DINKES LAMSEL Rp 1,045,000

JKN
20 orang DINKES LAMSEL Rp 1,550,000 JKN

20 orang DINKES LAMSEL Rp 1,550,000

JKN

60 orang DINKES LAMSEL Rp 4,650,000

JKN
Rp 8,795,000
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan/Tahun :

No Nama NIK
 Format Pendataan Sas

Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis kete

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
(L/P) Petugas pelayanan
Petugas Medis dan Non
publik yang berhadapan
Medis di Fasilitas
langsung dengan
Pelayanan Kesehatan
masyarakat
dataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Us

sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

Alamat

Administrator
Lainnya Tidak Bekerja
Pemerintahan
(Kelompok Usia 18-59 Tahun)

Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit
Kepesertaan BPJS (centang yang ses
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit
Paru Kronis/lainnya)
No. Hp

Ada (sebutkan Tidak Ada

BPJS PBI BPJS Non PBI
komorbidnya) (centang)
 Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat
(centang yang sesuai)
pelayanannya, pada kolom yang sesuai)

Puskesmas
Pusk/Pusk Keliling/Pelayana FKTP RS RS
Non Anggota
Pembantu n Kesehatan Swasta Pemerintah Swasta
Bergerak
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KE
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN I

Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No. Nama Fasyankes Kode Faskes Alamat No. telpon

PKM Tanjung Agung 8020501 Tanjung Agung 81239258105

 FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
AN MEMBERIKAN LAYANAN IMUNISASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan dan

petugas lainnya sebagai sasaran Jumlah Tenaga Kesehatan yang dapat
imunisasi COVID-19 berperan dalam pelaksanaan imunisasi
COVID-19

Jumlah nakes
Jumlah atau petugas
Jumlah Tenaga Jumlah Tenaga Jumlah nakes lain untuk
Kesehatan Non Kesehatan Vaksinator untuk membantu
skrining pelayanan
imunisasi

23 15 23 23 0
 Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es
Jenis/Tipe Vaksin
Refrigerator
Jumlah Lemari Es
Vaksin (Vaccine Contoh: TCW 3000
Refrigerator) AC/RCW 50
EK/SDD/LE Rumah Berfungsi Tidak berfungsi
tangga

2 0 ✓
old Chain yang Tersedia

Jumlah Kondisi
Tahun
Vaccine Vaccine
Pengadaan
Carrier Carrier Tahun
Pengadaan

2019 6 Baik 2018

Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Jumlah Penduduk
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Ta

No. Nama Desa/Kelurahan

L P Jumlah L

1 Sukajaya 1237 1192 2429 285

2 Tanjung Ratu 4278 4046 8324 969
3 Tanjung Agung 3620 3536 7156 832
4 Tanjungan 2222 2117 4339 503
5 Trans Tanjungan 2364 2195 4559 530
6 Neglasari 2723 2619 5342 622
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
TOTAL 32149 3741
Catatan:
1
2
 PEMBERIAN IMUNISASI
TARGET SASARA

Sasaran Usia 18-59 tahun

Jumlah Sasaran Usia 18-30 Tahun umlah Sasaran Usia 31-45 Tahun Jumlah Sasaran Usia 46 - 59 Tahun

P Jml L P Jml L P Jml

272 557 282 264 546 155 141 296

920 1889 958 903 1861 527 475 1002
792 1624 825 778 1603 455 409 864
484 987 501 473 974 276 250 526
506 1036 529 496 1025 290 260 550
592 1214 616 581 1197 339 307 646
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
3566 7307 3711 3495 7206 2042 1842 3884
EMBERIAN IMUNISASI COVID-19
TARGET SASARAN

Jumlah Sasaran usia 1

TOTAL Pekerjaan

Petugas pelayanan
Petugas Medis dan
Non Medis di publik yang
L p Jml berhadapan
Fasilitas Pelayanan langsung dengan
Kesehatan
masyarakat

722 677 1399

2454 2298 4752
2112 1979 4091
1280 1207 2487
1349 1262 2611
1577 1480 3057
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
9494 8903 18397 0
 Pekerjaan

Administrator
Pemerintahan
Lainnya
Tidak Bekerja
Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun dengan
Komorbid
Jumlah Sasaran usia 18-59 tahun Berdasarkan Karakteristik

Jumlah Sasaran Usia

Komorbid

0
18-59 Tahun tanpa
Komorbid

Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun Peserta
BPJS PBI

Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun Peserta
BPJS Non PBI

Jumlah Sasaran Usia

Kepesertaan BPJS

0
18-59 Tahun Non
Peserta BPJS
 Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Sesi Vaksinasi per Hari

(1 sesi melayani 10 sd 15 orang)

Jumlah sesi pelayanan per hari

(Penduduk usia 18-59 tahun)

No Nama Desa/Kelurahan
Jumlah hari pelaksanaan

Jumlah sasaran per hari

Jumlah sasaran per sesi

Sasaran

1 Sukajaya 1399 5 280 15 19

2 Tanjung Ratu 4752 5 950 15 63
3 Tanjung Agung 4091 5 818 15 55
4 Tanjungan 2487 5 497 15 33
5 Trans Tanjunga 2611 5 522 15 35
6 Neglasari 3057 5 611 15 41
PUSKESMAS
18397 30 3679 90 245
 Jumlah sesi pelayanan yang direncanakan

3
3
3
3
3
3
per hari per pos (fasyankes)

18
Misal: 1 pos mampu melaksanakan 3 sesi

per Hari

6
Jumlah pos imunisasi per hari

82
14
12
11
18
21
Pos Pelayanan
Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per hari

6
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

82
14
12
11
18
21
dan 2 kader)

Jumlah nakes non vaksinator yg

dibutuhkan per hari

27
23
22
36
42
12

164
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain
dan 2 kader)

Jumlah kader yg dibutuhkan per hari

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

27
23
22
36
42
12

164
dan 2 kader)
Tenaga yang dibutuhkan per hari

Jumlah Vial Vaksin Covid-19 (10 dosis per

vial) --> Jumlah sasaran*jumlah

679
580
553
909
311

4088
1056
pemberian/IP

Alat Suntik/ADS (0.5 mL)

3210
2742
2611
4296
4990
1469

19317
Safety Box (2,5 L)

64
55
52
86
29

386
100
PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19

Safety Box (5 L)

32
27
26
43
50
15

193
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

82
14
12
11
18
21

Vaccine Carrier (1 sesi 1 vaccine carrier)

Kebut. Vaksin dan Logistik Imunisasi
 AYA
Form KIPI

28
24
22
36
42
12

164
6

82
14
12
11
18
21
Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

Logistik Imunisasi
Handscoen (Pcs) Satu pasien satu
handscoen (jika ada)

3057
2611
2487
4091
4752
1399

18397
6
1
1
1
1
1
1
Masker Medis (wajib)

6
1
1
1
1
1
1
Face Shield (jika ada)

6
1
1
1
1
1
1
Apron (jika ada)

Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

82
14
12
11
18
21
Kebutuhan)
Kebut. Logistik PPI

6
Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

82
14
12
11
18
21
6
Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

82
14
12
11
18
21

2
Jumlah Vaccine Refrigerator

0
0
0
2
0
0
Jumlah Vaccine Refrigerator yang

2
berfungsi baik

0
0
0
2
0
0
Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator

0
Tambahan

0
0
0
0
0
0

6
tersedia)

Jumlah Vaccine Carrier

1
1
1
1
1
1

6
Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

1
1
1
1
1
1
Jumlah dan kondisi cold chain yang
 d chain yang
Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

12
2
2
2
2
3
1

0
Jumlah kebut, biaya operasional

117,086,200
Rencana

0
Sumber Pendanaan

Pembiayaan
 Format Penyusunan Jadwa

Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Pos Pelayanan Imunisasi

(puskesmas, puskesmas
Nama Nama Penanggung
No. pembantu, puskesmas
Desa/Kelurahan Jawab (PJ)
keliling, rumah sakit, Klinik
dsb)

1 Sukajaya Pos (1) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (2) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (3) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (4) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (5) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (6) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

2 Tanjung Ratu Pos (1) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (2) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (3) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (4) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (5) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (6) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (1) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (2) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (3) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (4) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (5) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (6) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (1) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (2) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (3) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (4) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (5) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (6) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

 Pos (1) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (2) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (3) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

3 Tanjung Agung Pos (1) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (2) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (3) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (4) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (5) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (6) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (1) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (2) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (3) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (4) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (5) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

 Pos (6) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (1) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (2) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (3) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (4) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (5) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (6) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

4 Tanjungan Pos (1) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (2) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (3) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (4) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (5) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (6) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (1) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

 Pos (2) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (3) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (4) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (5) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

5 Trans Tanjungan Pos (1) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (2) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (3) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (4) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (5) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (6) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (1) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (2) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (3) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (4) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

 Pos (5) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (6) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

6 Neglasari Pos (1) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (2) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (3) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (4) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (5) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (6) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (1) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (2) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (3) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (4) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (5) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (6) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (1) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

Pos (2) Vaksinasi Covid-19 Kepala Puskesmas

sunan Jadwal Pelaksanaan Imunisasi Covid-19

No. Telp PJ Nama Supervisor Nama Vaksinator

1. Ibrahim, S.Kep.
081369521705 2. Selvy Kurniati, Amd.Keb.

1. Nurlela Diana, Amd.Kep

2.Ernawati Adianche, Amd.Kep

1. dr. Minda Nora

2. Anita Sari, Amd.Keb

1. Sri Windarti, S. Tr. Keb

2. Nunik Wahyuni, Amd.Keb

1. dr. Ahmad Deddy Fatoni

2. Novita Maulany, Amd.Keb

1. Distoro, Amd. Kep

2. Aria Kasturi, Amd.Keb

1. Ernidayati, S. Tr. Keb

081369521705 2. Ria Ika, Amd.Keb.

1. Titik Fajriah, Amd.Keb

2.Ernawati Adianche, Amd.Kep

1. Novarida, Amd.Keb
2. Anita Sari, Amd.Keb
1. Dwi Mutiara, S. Tr. Keb
2. Nunik Wahyuni, Amd.Keb

1. Ika Fujica Wati, Amd.Keb

2. Novita Maulany, Amd.Keb

1. Istiana, Amd. Keb

2. Aria Kasturi, Amd.Keb

1. Soraya Novita, Amd.Kep.

2. Selvy Kurniati,
Amd.Keb.

1. Ria Ika, Amd.Keb

2. Dwi Lestari, SST

1. dr. Minda Nora

2. Novarida,
Amd.Keb

1. Sri Windarti, S. Tr. Keb

2. Dewi Mutiara, S.Tr.Keb

1. dr. Ahmad Deddy Fatoni

2. Ika Fujica wati, Amd.Keb

1. Distoro, Amd. Kep

2. Istiana, Amd.Keb

1. Ibrahim, S.Kep.
2. Soraya Novita , Amd.Kep.

1. Nurlela Diana, Amd.Kep

2. Titik Fajriah, Amd.Keb

1. Ernidayati, S.Tr.Keb
2. Dwi Lestari, SST

1. Sri Windarti, S. Tr. Keb

2. Nunik Wahyuni, Amd.Keb

1. dr. Ahmad Deddy Fatoni

2. Novita Maulany, Amd.Keb

1. Distoro, Amd. Kep

2. Aria Kasturi, Amd.Keb
 1. Ibrahim, S.Kep.
2. Selvy Kurniati, Amd.Keb.

1. Ernidayati, S. Tr. Keb

2. Ria Ika, Amd.Keb.

1. dr. Minda Nora

2. Anita Sari, Amd.Keb

1. Ernidayati S. Tr. Keb

081369521705
2. Ria Ika, Amd.Keb

1. Ika Fujica Wati, Amd.Keb

2. Novita Maulany, Amd.Keb

1.Istiana, Amd. Keb

2. Aria Kasturi, Amd.Keb

1. Soraya Novita, S.Kep.

2. Selvy Kurniati,
Amd.Keb.

1. Titik Fajriah, Amd.Keb.

2.Ernawati Adianche, Amd.Kep

1. Novarida, Amd.Keb
2. Anita Sari, Amd.Keb

1. Dewi Mutiara S. Tr. Keb

2. Nunik Wahyuni, Amd.Keb

1. Ernidayati, S.Tr.Keb
2. Dwi Lestari, SST

1. Distoro, Amd. Kep

2. Istiana, Amd.Keb

1. Ibrahim, S.Kep.
2. Soraya Novita, Amd.Kep

1. Nurlela Diana, Amd.Kep

2.Titik Fajriah, Amd.Keb
 1. dr. Minda Nora
2. Novarida, Amd.Keb

1. Sri Windarti, S. Tr. Keb

2. Dewi Mutiara, SST

1. dr. Ahmad Deddy Fatoni

2. Ika Fujica Wati, Amd.Keb

1. Ernidayari, S.Tr. Keb

2. Dwi Lestari, SST

1. Ibrahim, S.Kep.
2. Selvy Kurniati, Amd.Keb.

1. Nurlela Diana, Amd.Kep

2.Ernawati Adianche, Amd.Kep

1. dr. Minda Nora

2. Anita Sari, Amd.Keb

1. Sri Windarti, S. Tr. Keb

081369521705
2. Nunik Wahyuni, Amd.Keb

1. dr. Ahmad Deddy Fatoni

2. Novita Maulany, Amd.Keb

1. Distoro, Amd. Kep

2. Aria Kasturi, Amd.Keb

1. Ernidayati, S. Tr. Keb

2. Ria Ika, Amd.Keb.

1. Ibrahim, S.Kep.
2. Selvy Kurniati, Amd.Keb.

1. Nurlela Diana, Amd.Kep

2.Ernawati Adianche, Amd.Kep

1. Soraya Novita, S.Kep.

2. Selvy Kurniati,
Amd.Keb.
 1. Titik Fajriah, Amd.Keb.
2.Ernawati Adianche, Amd.Kep

1. Novarida, Amd.Keb
2. Anita Sari, Amd.Keb

1. Dewi Mutiara S. Tr. Keb

2. Nunik Wahyuni, Amd.Keb

1. Ria Ika, Amd.Keb

2. Dwi Lestari, SST

1. Ibrahim, S.Kep.
081369521705 2. Selvy Kurniati, Amd.Keb.

1. Nurlela Diana, Amd.Kep

2.Ernawati Adianche, Amd.Kep

1. dr. Minda Nora

2. Anita Sari, Amd.Keb

1. Sri Windarti, S. Tr. Keb

2. Nunik Wahyuni, Amd.Keb

1. dr. Ahmad Deddy Fatoni

2. Novita Maulany, Amd.Keb

1. Distoro, Amd. Kep

2. Aria Kasturi, Amd.Keb

1. Ernidayati, S. Tr. Keb

2. Ria Ika, Amd.Keb.

1. Titik Fajriah, Amd.Keb

2.Ernawati Adianche, Amd.Kep

1. Novarida, Amd.Keb
2. Anita Sari, Amd.Keb

1. Dwi Mutiara, S. Tr. Keb

2. Nunik Wahyuni, Amd.Keb
 1. Ika Fujica Wati, Amd.Keb
2. Novita Maulany, Amd.Keb

1. Istiana, Amd. Keb

2. Aria Kasturi, Amd.Keb

1. Soraya Novita, Amd.Kep.

081369521705 2. Selvy Kurniati,
Amd.Keb.

1. Ria Ika, Amd.Keb

2. Dwi Lestari, SST

1. dr. Minda Nora

2. Novarida,
Amd.Keb

1. Sri Windarti, S. Tr. Keb

2. Dewi Mutiara, S.Tr.Keb

1. dr. Ahmad Deddy Fatoni

2. Ika Fujica wati, Amd.Keb

1. Distoro, Amd. Kep

2. Istiana, Amd.Keb

1. Ibrahim, S.Kep.
2. Soraya Novita , Amd.Kep.

1. Nurlela Diana, Amd.Kep

2. Titik Fajriah, Amd.Keb

1. Ernidayati, S.Tr.Keb
2. Dwi Lestari, SST

1. Sri Windarti, S. Tr. Keb

2. Nunik Wahyuni, Amd.Keb

1. dr. Ahmad Deddy Fatoni

2. Novita Maulany, Amd.Keb

1. Distoro, Amd. Kep

2. Aria Kasturi, Amd.Keb
1. dr. Minda Nora
2. Novarida,
Amd.Keb

1. dr. Ahmad Deddy Fatoni

2. Ika Fujica wati, Amd.Keb
Covid-19

Tanggal Pelaksanaan Imunisasi

Dosis 1 Dosis 2

1 Februari 2021 15 Februari 2021

1 Februari 2021 15 Februari 2021

1 Februari 2021 15 Februari 2021

1 Februari 2021 15 Februari 2021

1 Februari 2021 15 Februari 2021

1 Februari 2021 15 Februari 2021

3 Februari 2021 17 Februari 2021

3 Februari 2021 17 Februari 2021

3 Februari 2021 17 Februari 2021

3 Februari 2021 17 Februari 2021

3 Februari 2021 17 Februari 2021

3 Februari 2021 17 Februari 2021

5 Februari 2021 19 Februari 2021

5 Februari 2021 19 Februari 2021

5 Februari 2021 19 Februari 2021

5 Februari 2021 19 Februari 2021

5 Februari 2021 19 Februari 2021

5 Februari 2021 19 Februari 2021

8 Februari 2021 22 Februari 2021

8 Februari 2021 22 Februari 2021

8 Februari 2021 22 Februari 2021

8 Februari 2021 22 Februari 2021

8 Februari 2021 22 Februari 2021

8 Februari 2021 22 Februari 2021

10 Februari 2021 24 Februari 2021

10 Februari 2021 24 Februari 2021

10 Februari 2021 24 Februari 2021

12 Februari 2021 26 Februari 2021

12 Februari 2021 26 Februari 2021

12 Februari 2021 26 Februari 2021

12 Februari 2021 26 Februari 2021

12 Februari 2021 26 Februari 2021

12 Februari 2021 26 Februari 2021

1 Maret 2021 15 maret 2021

1 Maret 2021 15 maret 2021

1 Maret 2021 15 maret 2021

1 Maret 2021 15 maret 2021

1 Maret 2021 15 maret 2021

1 Maret 2021 15 maret 2021

3 Maret 2021 17 Maret 2021

3 Maret 2021 17 Maret 2021

3 Maret 2021 17 Maret 2021

3 Maret 2021 17 Maret 2021

3 Maret 2021 17 Maret 2021

3 Maret 2021 17 Maret 2021

5 Maret 2021 19 Maret 2021

5 Maret 2021 19 Maret 2021

5 Maret 2021 19 Maret 2021

5 Maret 2021 19 Maret 2021

5 Maret 2021 19 Maret 2021

5 Maret 2021 19 Maret 2021

8 maret 2021 22 maret 2021

 8 maret 2021 22 maret 2021

8 maret 2021 22 maret 2021

8 maret 2021 22 maret 2021

8 maret 2021 22 maret 2021

12 Maret 2021 26 Maret 2021

12 Maret 2021 26 Maret 2021

12 Maret 2021 26 Maret 2021

12 Maret 2021 26 Maret 2021

12 Maret 2021 26 Maret 2021

12 Maret 2021 26 Maret 2021

1 April 2021 15 April 2021

1 April 2021 15 April 2021

1 April 2021 15 April 2021

1 April 2021 15 April 2021

1 April 2021 15 April 2021

1 April 2021 15 April 2021

3 April 2021 17 April 2021

3 April 2021 17 April 2021

3 April 2021 17 April 2021

3 April 2021 17 April 2021

3 April 2021 17 April 2021

3 April 2021 17 April 2021

5 April 2021 19 April 2021

5 April 2021 19 April 2021

5 April 2021 19 April 2021

5 April 2021 19 April 2021

5 April 2021 19 April 2021

5 April 2021 19 April 2021

8 April 2021 22 April 2021

8 April 2021 22 April 2021

9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

Tanjung Agung
:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

✓
SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

✓
Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

✓

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Advokasi dan Sosi
Pemberian Imunisa
Rencana Sosialisasi dan Mo
✓
Sosialisasi LS/LP

✓
Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

✓
Advokasi dan Sosialisasi
Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Imunisasi COVID-19

✓
Pengumuman dengan pengeras suara
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)

✓
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

✓
Pertemuan dgn Tokoh Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

✓
Poster

✓
Spanduk
✓
Pamphlets / Leaflets - IPC
✓

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE

✓
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS : Tanjung Agung

Kab/Kota : Lampung Selatan
Provinsi : Lampung

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

Puskesmas Tanjung
1 Sukajaya 1
Agung 1 Februari 2021

2
15 Februari 2021

Puskesmas Tanjung
2 Tanjung Ratu 1
Agung 3 Februari 2021

2
5 Februari 2021

3
8 Februari 2021

4
10 Februari 2021

5
17 Februari 2021

6
19 Februari 2021

7
22 Februari 2021

8
24 Februari 2021

Puskesmas Tanjung
3 Tanjung Agung 1
Agung 12 Februari 2021

2
26 Februari 2021

3
1 Maret 2021
 4
3 Maret 2021

5
15 Maret 2021

6
17 Maret 2021

Puskesmas Tanjung
4 Tanjungan 1
Agung 5 Maret 2021

2
8 Maret 2021

3
19 Maret 2021

4
22 Maret 2021

Puskesmas Tanjung
5 Trans Tanjungan 1
Agung 12Maret 2021

2
26 Maret 2021

3
1 April 2021

4
15 April 2021

Puskesmas Tanjung
6 Neglasari 1
Agung 3 April 2021

7 2
5 April 2021

8 3
8 April 2021

9 4
17 April 2021

10 5
19 April 2021

11 6
22 April 2021

12

13
14

15

16

17

18

19

20
MUNISASI COVID-19
adwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
08.00-16.30
DINKES LS
08.00-16.30

08.00-16.30
DINKES LS
08.00-16.30

08.00-16.30

08.00-16.30

08.00-16.30

08.00-16.30

08.00-16.30

08.00-16.30

08.00-16.30
DINKES LS
08.00-16.30

08.00-16.30
08.00-16.30

08.00-16.30

08.00-16.30

08.00-16.30
DINKES LS
08.00-16.30

08.00-16.30

08.00-16.30

08.00-16.30
DINKES LS
08.00-16.30

08.00-16.30

08.00-16.30

08.00-16.30
DINKES LS
08.00-16.30

08.00-16.30

08.00-16.30

08.00-16.30

08.00-16.30
 PEMBERIAN IMUNISA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN
SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)