Medan, 14 Juli 2021

No : /SP/LPPM/STT-SH/5/2021

Perihal : Permohonan Pergantian Anggota Tim Penelitian

Lampiran : 3 (tiga) lembar

Kepada Yth,

Kepala Lembaga Layanan Dan Pendidikan Tinggi

Koodinator Wilayah - I

di-

Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan pergantian anggota Tim Penelitian pada skema PDP (Penelitian
Dosen Pemula) Tahun Anggaran 2021 dengan judul “PENERAPAN MODEL PEMBELAJARAN
ASSURE BERBASIS DARING /E-LEARNING PADA MATA KULIAH BAHASA INGGRIS DI
SEKOLAH TINGGI TEKNOLOGI SINAR HUSNI ” dengan pertimbangan sebagai berikut:

1. Anggota Tim Penelitian yaitu Neneng Sri Lestari, S.Pd.,M.Hum saat ini mengundurkan diri
sebagai Anggota Tim Penelitian dikarenakan telah mengundurkan diri sebagai dosen tetap di
Sekolah Tinggi Teknologi Sinar Husni (Pindah Homebase).

2. Ibu Leli Fitri Hasibuan, S.Pd., M.Hum ditunjuk sebagai Anggota Tim Penelitian untuk memenuhi
syarat jumlah minimum anggota Tim penelitian pada skema Penelitian Dosen Pemula.

Dengan demikian, maka perubahan Anggota Tim Penelitian sebagai berikut:

Susunan Tim Lama;

Ketua : Wiwit Nur Rahmi, S.Pd.,M.Hum

NIDN : 0124059102

Anggota : Neneng Sri Lestari,S.Pd.,M.Hum

NIDN : 0125128902

Susunan Tim Baru;

Ketua : Wiwit Nur Rahmi, S.Pd.,M.Hum

NIDN : 0124059102

Anggota : Leli Fitri Hasibuan, S.Pd., M.Hum.

NIDN : 0105049202

Untuk melengkapi permohonan ini, bersama ini kami sampaikan dokumen pendukung berupa :

1. Surat Pernyataan Pengunduran Diri Sebagai Anggota Tim Penelitian

2. Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Anggota Tim Penelitian
3. Surat Rekomendasi LLDIKTI Wilayah 1

Demikian permohonan pergantian anggota tim penelitian ini kami sampaikan, atas perhatian dan
persetujuannya, kami mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ketua STT Sinar Husni Ketua LPPM STT Sinar Husni

Ahmad Dani, S.T.,M.T Mahardika Abdi Prawira Tanjung, S.Kom.,M.Kom

SURAT PENGUNDURAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Neneng Sri Lestari,S.Pd.,M.Hum
NIDN : 0125128902
Program studi : Teknik Informatika
Asal perguruan tinggi : Sekolah Tinggi Teknologi Sinar Husni
Jabatan penelitian : Anggota Tim Penelitian
Skema : Penelitian Dosen Pemula 2021
Judul Penelitian : PENERAPAN MODEL PEMBELAJARAN ASSURE BERBASIS DARING/
E-LEARNING PADA MATA KULIAH BAHASA INGGRIS DI SEKOLAH
TINGGI TEKNOLOGI SINAR HUSNI

Status : mengundurkan diri sebagai dosen tetap di Sekolah Tinggi Teknologi Sinar
Husni (Pindah Homebase)

Oleh karena itu, dengan ini saya menyatakan mengundurkan diri sebagai Anggota pelaksana
program penelitian dosen pemula tahun 2021 dengan judul diatas dan kemudian digantikan oleh :
Nama : Leli Fitri Hasibuan, S.Pd., M.Hum.
NIDN : 0105049202
Program studi : Teknik Informatika
Asal perguruan tinggi : Sekolah Tinggi Teknologi Sinar Husni
Jabatan sebelumnya : Tidak Ada

Helvetia, 14 Juli 2021

Yang menyatakan
(Anggota Tim Penelitian)

Neneng Sri Lestari,S.Pd.,M.Hum

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Leli Fitri Hasibuan, S.Pd., M.Hum.
NIDN : 0105049202
Program studi : Teknik Informatika
Asal perguruan tinggi : Sekolah Tinggi Teknologi Sinar Husni
Jabatan penelitian : Anggota Tim Penelitian
Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi Anggota pelaksana program penelitian dosen
pemula tahun 2021 menggantikan Ibu Neneng Sri Lestari, S.Pd.,M.Hum karena alasan
mengundurkan diri sebagai dosen tetap di Sekolah Tinggi Teknologi Sinar Husni (Pindah Homebase).

Skema : Penelitian Dosen Pemula 2021

Judul : PENERAPAN MODEL PEMBELAJARAN ASSURE BERBASIS DARING/
E-LEARNING PADA MATA KULIAH BAHASA INGGRIS DI SEKOLAH
TINGGI TEKNOLOGI SINAR HUSNI

Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya dan penuh dengan rasa
tanggung jawab.

Helvetia, 14 Juli 2021

Yang menyatakan
(Anggota Tim Penelitian)

Leli Fitri Hasibuan, S.Pd., M.Hum.