RESUME

NAMA PASIEN : ny. m NO. REGISTER : 2698xx

UMUR : 23 thn RUANG : Nusa Indah

TGL/ DATA FOKUS DX. KEP INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI T.T.

JAM (Rencana Kep)
15/7/19 DS : Pasien Nyeri Akut - Kaji tingkat nyeri - Mengkaji tingkat nyeri S: Px mengatakan masih
12.00 mengatakan pusing pasien pasien sedikit nyeri pada kepala
pada kepala bagian - Kaji tanda-tanda vital - Mengkaji tanda-tanda bagian belakang
belakang. pasien vital pasien
- Ajarkan teknik - Mengajarkan teknik O: TTV: TD : 130/80
DO: Pasien tampak relaksasi nafas dalam relaksasi nafas dalam mmHG, S: 36,50C, N:
menyeringai - Ajarkan teknik - Mengajarkan teknik 80x/m, RR: 20x/m
TTV: TD : 150/90 relaksasi relaksasi
mmHG, S: 370C, N: mendengarkan music mendengarkan music P: nyeri kepala
76x/m, RR: 20x/m klasik klasik Q: Nyeri kepala pada
- Posisikan pasien - Memberikan posisi pasien hilang timbul
P: nyeri kepala senyaman mungkin pasien senyaman R: Nyeri kepala bagian
Q: Nyeri kepala pada - Ciptakan Suasana mungkin belakang
pasien hilang timbul yang nyaman - Menciptakan Suasana S: skala 1-3
R: Nyeri kepala bagian - Berikan edukasi yang nyaman T: Pada malam hari
belakang kepada pasien - Memberikan edukasi
S: skala 4-6 - Kolaborasi dengan tim kepada pasien A: Nyeri Akut Teratasi
T: Pada malam hari medis dalam - Memberikan terapi Sebagian
pemberian terapi sesuai a/p dokter
analgesik/ anti nyeri secara IV P: Hentikan Intervensi,
Pasien pindah ruangan

I: Ajarkan intervensi
Nomer 3,4,5

E: Klien dan keluarga

kooperatif lalu klien
pindah ruangan
 RESUME

NAMA PASIEN : ny. m NO. REGISTER : 2698xx

UMUR : 23 thn RUANG : Nusa Indah

TGL/ DATA FOKUS DX. KEP INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI T.T.

JAM (Rencana Kep)
17/7/19 DS: Keluarga pax Gangguan Pola - Kaji Tekanan Darah - Mengkaji Tekanan S: Px mengatakan
14.00 mengatakan px susah Tidur b/d px Darah px masih susah tidur
tidur dan sering Ketidaknyamanan - Monitor atau catat - Memonitor atau catat
terbangun malam hari, fisik lama waktu tidur px lama waktu tidur px O: K/U lemas Kes. CM
lesu, pandangan kabur, - Ajarkan teknik - Mengajarkan teknik GCS 4/5/6
pusing, mata perih relaksasi relaksasi Terdapat lingkar hitam
berkaca-kaca mendengarkan music mendengarkan music dibawah mata
klasik klasik Mata bengkak pada px
DO: - Ciptakan suasana - Menciptakan suasana berkurang
K/U lemas Kes. CM yang nyaman yang nyaman Wajah tampak lesu
GCS 4/5/6 - Kolaborasi dalam - Memberikan obat Sering menguap
Terdapat lingkar hitam pemberian obat sedasi sesuai a/p Px tidur siang hanya 1
dibawah mata sedasi dokter jam dan sering
Mata tampak bengkak terbangun
Wajah tampak lesu Px tidur mulai pukul
Sering menguap 12.00- 13.00
Px tidur hanya 6 jam TTV TD: 150/90mmHg
dan sering terbangun N: 78x/m S: 37.3 RR:
Px tidur mulai pukul 21x/m
22.00- 04.00
TTV TD: A: Masalah Teratasi
160/100mmHg N: sebagian
78x/m S: 37.3 RR:
21x/m P: Lanjutkan Intervensi
nomer 1-5
I: Ajarkan intervensi
Nomer 1-5

E: Klien dan keluarga

kooperatif
 RESUME

NAMA PASIEN : ny. m NO. REGISTER : 2698xx

UMUR : 23 thn RUANG : Nusa Indah

TGL/ DATA FOKUS DX. KEP INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI T.T.

JAM (Rencana Kep)
17/7/19 DS: Px mengatakan Ketidakseimbanga - Kaji Jumlah - Mengkaji Jumlah S: Px mengatakan tidak
14.00 tiak nafsu makan, n Nutrisi Kurang makanan yang makanan yang muntah tetapi makan
lemas, pusing, makan dari kebutuhan masuk masuk hanya 3 sendok
hanya beberapa tubuh b/d - Modifikasi makanan - Memodifikasi
sendok Anoreksia, Intake pasien makanan pasien O: K/u lemas, Kes. CM,
Nutrisi Kurang, - Anjurkan px makan - Menganjurkan px GCS 4/4/6
DO: Mual Muntah sedikit tapi sering makan sedikit tapi BB px turun 2kg
K/u lemas, Kes. CM, - KIE px dan keluarga sering Makan hanya 2-3
GCS 4/4/6 akan nutrisi yang - Memberikan KIE px sendok
BB: 32kg TB: 155cm dibutuhkan px dan keluarga akan
BB px turun 2kg - Bantu px makan nutrisi yang A: Ketidakseimbangan
Px muntah 2x ±10cc - Kolaborasi dengan dibutuhkan px Nutrisi Kurang dari
Makan hanya 2-3 tim gizi dalam - Membantu px makan kebutuhan tubuh
sendok pemberian diit - Melakukan teratasi sebagian
BB ideal : TKTP kolaborasi dengan
IMT: tim gizi dalam P: Lanjutkan intervensi
pemberian diit TKTP 1-6

I: Ajarkan intervensi
Nomer 1-6

E: Klien dan keluarga

kooperatif
 RESUME

NAMA PASIEN : ny. m NO. REGISTER : 2698xx

UMUR : 23 thn RUANG : Nusa Indah

TGL/ DATA FOKUS DX. KEP INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI T.T.

JAM (Rencana Kep)
17/7/19 DS: Px mengatakan Hambatan - Bantu kegiatan ADL - Membantu kegiatan S: Px mengatakan
14.00 sulit bergerak pada Mobilitas px semampu mungkin ADL px semampu tangan kiri sudah
tangan dan kaki kiri Fisik b/d - Kaji kekuatan otot px mungkin mampu digerakkan
Kelemahan - Ajarkan teknik ROM - Mengkaji kekuatan
DO: K/u lemas Fisik pasif dan ROM aktif otot px O: K/u lemas
Kes. CM GCS 4/5/6 - Atur Posisi senyaman - Mengajarkan teknik Kes. CM GCS 4/5/6
Kegiatan dibantu mungkin ROM pasif dan ROM Kegiatan dibantu
keluarga (Partial Care) - Kolaborasi dengan tim aktif keluarga (Partial Care)
medis dalam - Mengatur Posisi
pemberian tx senyaman mungkin A: Masalah Teratasi
- Melakukan kolaborasi Sebagian
dengan tim medis
dalam pemberian tx P: Lanjutkan Intervensi
Nomer 1-5

I: Ajarkan intervensi
Nomer 1-5

E: Klien dan keluarga

kooperatif