SURAT PERNYATAAN

PEMASANGAN TANDA BATAS BIDANG TANAH

DAN PERBEDAAN LUAS

Yang bertanda tangun di bawah ini

Nama : HARRY SUSANTO
Tanggal lahir/Umur : Tegal 4 Juni 1975
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : SuteraCemara III/21 rt 001/010 Kel.Pondok Jagung
Kec.Serpong Utara Kota Tanggerang Selatan

Adalah pemilik tanah Kohir No C 56 Persil 15 A Kelas.......Seluas± 256 M²

Yang terletak di Blok Gardu Desa /Keluraha Cikuda Kecamatan Parungpanjang
Kabupaten Bogor berdasarkan Akte Jual Beli(AJB)

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1 Telah dipasang patok/Tanda Batas,
2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan,
3. Apabila tenyata luas hasil ukur kecil dari luas yang tertulis pada Atas Hak/Akta peralihan
Hak/Surat-surat lain dalam berkas permohonan Sertifikat, kami menerima luas hasil ukuran
petugas Kantor Pertanahan
. 4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada Atas Hak/Akta
Peralihan Hak/Surat-surat lain dalam berkas permohonan Sertifikat saya tidak mengambil hak
orang lain dan tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas. Kemudiin apabila
ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar SAYA
BERSEDIA DI TUNTUT DI HADAPAN PIHAK-PLHAK YANG BERWENANG.

Cibinong, 27 April 2018

Yang membuat pernyataan,
Metiyetujui pemilik yang bersebelahan

sebelah utara : Matrai 600

............................................................(.................................................)
Sebelah Timur :
............................................................(.................................................) ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
sebelah Selatan :
............................................................(.................................................)
sebelah Banu :
............................................................(.................................................)
 Lampiran 13

Kepada Yth
Nomor : Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran : Kabupaten/Kota
Perihal : Permohonan Di Cibinong

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : HARRY SUSANTO
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3674020406750009
Alamat : Sutera Cemara III/21 rt 001/010 Kel.Pondok Jagung Kec.Serpong Utara Kota
Tanggerang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri ku kuasa dari :
Nama :...........................................................................................................................................................
Umur : ..........................................................................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................................................................
Nomor KTP : ..........................................................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................................................

Berdasarkan surat kuasa Nomor..........................................tanggal.................................................dengan ini

Mengajukan permohonan:
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya Atas Hak Tanggungan
4. pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peraihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan.....................................................
Atas bidang tanah hak/tanah negara:
Terletak di Kp Rabak
Desa/Kelurahan Cikuda
Kecamatan Parungpanjang
Kabupaten/Kota ...................................................Bogor................................................................................. Nomor
Hak .............................................................................................................................................................................

Untuk melengkapl permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan: Gibinong Hormat kami:
1. .............................................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................................
4. .............................................................................................................................................................

Cibinong, 27 April 2018

Hormat kami,

.....................................................
 Cibinong, 27 April 2018

Perihal : Permohonan Pengukuran Kepada Yth.

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Bogor
di- Cibinong

Yang bertanda tangan dibawah ini. kami:

Nama : HARRY SUSANTO
Umur : 43 Tahun
Nomor KTP : 3674020406750009
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Sutera Cemara III/21 rt 001/010 Kel.Pondok Jagung Kec.Serpong Utara
Kota Tanggerang Selatan
Dalam hal ini brtindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari:
Nama : ..................................................................................................
Umur : ..................................................................................................
Nomor KTP : ..................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor............................tanggal....................dengan ini

Mengajukan permohonan pengukuran 1. Bidang Tanah Perorangan
2. Bidang Tanah untuk Badan Usaha
2.1 Pengadaan Tanah
2.2pemisa/pemecahan Hak
3. Pengembalian Batas
Atas bidang tanah hak /tanah negara:
Terletak : Kp Rabak
Desa/Kelurahan : Cikuda
Kecamatan : Parungpanjang
Kabupaten : Bogor
Nomor Hak :.................................................................................................................
Luas Tanah : 256 M² (...................................................)

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan

1. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku.

2. Fotocopy atas hak (antara lain sertifikat, girik, akte, segel, lunas PBB dan lainnya)
3. Pernyataan dari pemilik tanah yang telah dipasang tanda batas
4. Surat Kuasa (apabila diurus oleh pihak ketiga disertai, dengan fotocopy KTP pemberi kuasa)
5. SK Izin Lokasi (Untuk Badan Hukum)
6. Site Plan yang telah disyahkan (untuk pengukuran pemecahan pemisahan)

Pemohon,

............................................................
..
. SURAT PERNYATAAN PEMILIKAN DAN PENGUASAAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HARRY SUSANTO

Tempat/Tgl. Lahir : Tegal 4 Juni 1975
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No, KTP/NOPEN : 3674020406750009
Alamat : Sutera Cemara III/21 rt 001/010 Kel.Pondok Jagung Kec.Serpong Utara
Kota Tanggerang Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa dengan itikad baik sampai saat ini benar-benar memiliki menguasai tanah di:
Jalan Gang. RT/RW....................... Desa/Kelurahan Cikuda Kecamatan Parungpanjang
Kabupaten : Daerah Tingkat II Kabupaten Bogor
Status Tanah : Milik Adat Girik C Desa ...... C 56 ..........SPPT No:...............................
Persil/ Blok ............ 15 A .................kelas:.............................Luas:.....................................M²
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Bahwa pemilikan dan penguasaan tanah tersebut diatas:
1. Pada saat ini dikuasai oleh:........................sejak tahun.......................
berdasarkan...................................tanggal.......................... yang diperoleh dari........................... No.C
SPPT........................ Persil .............................
2. Tanah yang didaftarkan benar-benar milik saya yang berasal dari surat di atas, tidak mengambil hak orang
lain dan semua bukti pemilikan tanah telah saya serahkan kepada Kantor Pertanahan Kabupaten Bogor
3. Dengan pemilikan tanah tersebut, saya tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang melebihi ketentuan
mnksimum atau absentee (guntai) menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan bila
pemyataan ini tidak benar, maka tanah kelebihan atau absentee dengan sendirinya menjadi obyek
landeform;
4. Atas bidang tanah tersebut tidak dalam sengketa, tidak dijaminkan kepada pihak lain, bukan merupakan
harta warisan yang belum terbagi, belum bersertifikasi dan belum diajukan per- mohonan sertifikat kepada
Kantor Pertanahan Kabupaten Bogor.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
mengangkat sumpah bila diperlukan. apabila pernyataan ini tidak benar SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIHADAPAN
PIHAK-PIHAK YANG BERWENANG.

Yang membuat pernyataan,

Cibinong,

1. Nama :..............................
Umur :.............................
Pekerjaan :............................. (....................................)
Alamat :.............................
....................................................... Mengetahui
Tanda tangan (............................)

Kepala Desa/Kelurahan Alamat Tanda tangan

(....................................)