L.

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa
NOC NIC
Keperawatan

1. Gangguan NOC: NIC:

perfusi jaringan a. Circulation status Oxygen Therapy
serebral Kriteria hasil: a) Periksa mulut,
Definisi: 1) Tekanan systole hidung, dan sekret
penurunan sirkulasi dan diastole dalam trakea
jaringan otak yang rentang yang b) Pertahankan jalan
dapat mengganggu diharapkan napas yang paten
kesehatan. 2) Tidak ada c) Atur peralatan
ortostatik oksigenasi
Batasan hipertensi d) Monitor aliran
Karakteristik: 3) Tidak ada tanda- oksigen
a) Massa tanda peningkatan e) Pertahankan posisi
tromboplastin tekanan pasien
parsial intrakranial f) Observasi tanda-
abnormal tanda hipoventilasi
b) Massa b. Perfusi jaringan: g) Monitor adanya
protrombin serebral kecemasan pasien
abnormal Kriteria hasil: terhadap oksigenasi
c) Aterosklerosis 1) Mempertahankan
aerotik tekanan Monitoring Peningkatan
d) Diseksi arteri intrakranial Intrakranial
e) Stenosis karotid 2) Tekanan darah a) Monitor tekanan
f) Aneurisme dalam rentang perfusi serebral
serebri normal b) Catat respon pasien
g) Koagulopati 3) Tidak ada nyeri terhadap stimulasi
h) Kardiomiopati kepala c) Monitor tekanan
dilatasi 4) Tidak ada muntah intrakranial pasien
i) Embolisme 5) Memonitor dan respon neurologi
j) Hiperkolesterol tingkat kesadaran terhadap aktifitas
emia d) Monitor intake dan
k) Hipertensi output cairan
e) Kolaborasi dalam
pemberian antibiotic
 f) Posisikan pasien pada
posisi semi fowler
g) Minimalkan stimulasi
dari lingkungan

Vital Sign Monitoring

a) Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
b) Monitor vital sign
saat pasien berbaring,
duduk, dan berdiri
c) Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
d) Monitor TD, nadi,
RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
e) Monitor kualitas dari
nadi
f) Monitor frekuensi
dan irama pernapasan
g) Monitor pola
pernapasan abnormal
h) Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
i) Monitor sianosis
perifer
j) Monitor adanya
cushling triad
(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
k) Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign.

2. Ketidakefektifan NOC NIC

a. Respiratory Status: Airway management
pola nafas
Ventilation 1. Buka jalan nafas.
Indikator : 2. Posisikan pasien
1) Respiratory rate untuk
dalam rentang memaksimalkan
normal ventilasi.
2) Tidak ada retraksi 3. Identifikasi pasien
dinding dada perlunya pemasangan
3) Tidak mengalami alat jalan nafas.
dispnea saat istirahat 4. Lakukan fisioterapi
4) Tidak ditemukan dada bila perlu
 orthopnea 5. Auskultasi suara
5) Tidak ditemukan nafas , catat adanya
atelektasis suara tambahan
6. Monitor respirasi dan
status O2
b. Respiratory Status : Oxygen Therapy
Airway Patency 1. Pertahankan jalan
Indikator : nafas yang paten
1) Respiratory rate 2. Atur peralatan
dalam rentang oksigenisasi
normal 3. Monitor aliran
2) Pasien tidak cemas oksigen
3) Menunjukkan jalan 4. Pertahankan posisi
nafas yang paten pasien
5. Observasi adanya
tanda – tanda
hipoventilasi
6. Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenisasi.

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
2. Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
3. Monitor vital sign
saat pasien berbaring,
duduk atau berdiri
4. Monitor TD, nadi,
RR sebelum, selama
dan setelak aktivitas
5. Monitor kualitas nadi
6. Monitor frekuensi
dan irama pernapasan
7. Monitor suara paru
8. Monitor pola
pernapasan abnormal
9. Monitor suhu, warna,
dan kelembapan
kulit.
10. Identifikasi penyebab
Vital
dari perubahan sign.
3. Nyeri Akut NOC NIC
a. Pain Level Pain Management
Indikator : 1. Lakukan pengkajian
1) Melaporkan nyeri nyeri secara
berkurang komprehensif
2) Melaporkan lamanya termasuk lokasi,
nyeri dirasakan karakteristik, durasi,
3) Tidak mengerang frekuensi, kualitas
4) Ekspresi wajah dan faktor presipitasi
releks 2. Observasi reaksi
5) Pasien tidak mondar- nonverbal dari
mandir ketidaknyamanan
6) Respiration rate 3. Gunakan teknik
dalam rentang komunikasi
normal terapeutik untuk
7) Blood pressure mengetahui
dalam rentang pengalaman nyeri
normal pasien
4. Kaji kultur yang
b. Pain Control mempengaruhi
Indikator :
respon nyeri
1) Mampu mengontrol
5. Kontrol lingkungan
nyeri, (tahu
yang dapat
penyebab nyeri,
mempengaruhi nyeri
mampu
seperti suhu ruangan,
menggunakan teknik
pencahayaan dan
nonfarmakologis
kebisingan
untukmengurangi
6. Kurangi faktor
nyeri, mancari
presipitasi nyeri
bantuan)
7. Pilih dan lakukan
2) Melaporkan bahwa
penangan nyeri
nyeri berkurang
(farmakologi, non
dengan
farmakologi,
menggunakan
interpersonal)
manajemen nyeri
8. Ajarkan tentang
3) Mampu mengenali
nyeri, (skala, teknik non
farmakologi
 intensitas, frekuensi,
9. Berikan analgetik
dan tanda nyeri)
untuk mengurangi
4) Menyatakan rasa
nyeri
nyamanstelah nyeri
10. Evaluasi tingkat
berkurang
keefektifan kontrol
5) Tanda-tanda vital
nyeri
dalam batas normal
11. Tingkatkan istirahat
12. Monitor Penerimaan
pasien tentang manajemen
nyeri.

C.

(Sumber: NOC. 2013; NIC. 2013)